帕金森病患者的髋关节置换

帕金森病是发生于中老年人的一种慢性中枢神经系统退行性疾病。主要病理改变为中脑黑质多巴胺能神经元变性和脑内Lewy小体形成。目前欧美国家60岁以上人群患病率为2%。中国已进入老龄化社会，此病呈显著上升趋势，患病率为44.3/10万。

帕金森病主要的临床特征包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等，还可出现认知功能下降、情绪障碍等非运动症状。内科治疗在该病初期有效，但会随着疾病的发展而无效，且药物有一定的不良反应；外科治疗短期能取得较好疗效，但不持久，且有一定的并发症。细胞移植治疗已成为研究热点，但大部分尚处于实验室阶段，临床缺乏理想的移植组织。

髋部骨折在帕金森病患者中较为普遍。原因在于，过去对帕金森病的系统药物治疗（如左旋多巴）可以导致直立性低血压的不良反应，而直立性低血压和平衡失调的同时存在，能够引起这类患者在受到轻微损伤即发生髋部骨折。

帕金森病患者一旦出现股骨颈、粗隆间骨折，可采用内固定或人工髋关节置换术，尽快让患者恢复到骨折前的运动状态。临床经验表明，尽管这些患者有震颤、不自主运动和僵硬，但是骨折仍可愈合。因此，我们在临床中对GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折采用坚强内固定，而GardenⅢ-Ⅳ型骨折或严重的粗隆间骨折则采用人工髋关节置换术。

帕金森病患者人工髋关节置换术后关节脱位是最常见的并发症。帕金森病患者常伴有肌张力过高，臀中肌肌力减弱，髋、膝关节屈曲内收畸形，存在明显的髋部肌力不平衡，有髋关节后脱位的倾向。早期的研究报道发现这些患者术后有37%的脱位率及术后6个月内75%的死亡率。随着人工髋关节置换技术和假体的发展，帕金森病患者髋关节置换术后关节脱位的发生率明显下降。Meek等统计了1996-2004年共1467例行人工髋关节置换术的帕金森患者，每年的脱位率均＜1%。

手术中我们倾向于采用平卧位和外侧入路，以减少术后脱位。对术中发现有内收肌挛缩而严重影响关节稳定性的患者，需行内收肌切断术，以保证稳定关节活动范围和术中复位。内收肌切断术对于提高关节活动度及预防术后脱位率是有效的基本的治疗方法。股骨颈骨折患者在行关节置换前，因骨折可以引起疼痛性痉挛，在术前很难鉴别内收肌挛缩。采取髋关节外侧切口入路在术中比较容易发现和鉴别髋关节内收和髋关节屈曲挛缩。如果挛缩比较轻，内收肌可以从股骨上松解，如果髋关节外展受限，内收肌腱可以从耻骨上松解。必要时可以松解髂腰肌腱。关节囊对维持髋关节的稳定性有重要意义，在术中注意关节囊的修补重建对维持关节囊正常的张力有重要意义，可以有效地减少软组织松弛，降低术后早期脱位的发生率。有研究表明股骨头的直径和髋关节的稳定性有一定的关系，男性患者髋臼直径＞50～52mm，可考虑采用陶瓷假体，或者选用金属对金属的假体，同时采用直径＞32mm以上的股骨头可以提高髋关节的活动度并使早期撞击的概率减小到最低点。

帕金森病患者平衡和步行能力异常，再加上术后疼痛及心理因素，患者术后多不愿活动，压疮、泌尿系统和肺部感染发生率较高。因此，必须行积极的皮肤、肺部及泌尿生殖道等的护理，全身使用抗生素。术后可以穿丁字鞋，患肢外展15°，皮肤牵引。术后早期功能锻炼是术后髋关节功能恢复和防止并发症的关键因素。康复师应根据患者的具体情况，在避免疼痛、过度活动的基础上，指导患者进行肌力练习和下地活动。