骨组织的微创手术（

从20世纪60年代至今，现代全髋关节置换术取得了长足的进步并且在老年患者身上取得了良好的长期应用经验。尽管假体和手术技术得到了很大的发展，但是由于全髋关节假体固有的设计理念，造成了关节假体的活动度小于正常髋关节，特别是对于功能要求较高的年轻患者，全髋关节置换术后的磨损、功能、松动等问题尚未完全解决。对活动积极的年轻患者来说，全髋关节置换术存在比较明显的缺陷，如较高的早期翻修率。对于这一问题，髋关节表面置换术具有独特的优势。最主要的适应人群就是青年以及高活动度的髋关节疾病患者。

髋关节表面置换术是一项非常有特点的髋关节重建技术，通过切除受损的髋关节关节面并代之以相应的表面型置换假体，使髋关节的骨量和功能得到最大限度的保留。从一定意义上来说，髋关节的表面置换是骨组织的微创置换。髋关节表面置换术保留了股骨头、颈结构和股骨近端骨量，改善了股骨近段的剪应力，而且，大直径的假体设计提供了更为可靠的稳定性和活动度。

初期髋关节表面置换术失败的重要原因在于不适合的假体，较差的假体设计以及不适合的工具，手术技术本身并没有固有的缺陷。近20年来，随着基础研究的不断深入，无论是表面置换假体的材料、设计和加工工艺，还是手术技术都得到了极大的发展。到目前为止，髋关节表面置换假体已经发展至第3代甚至第4代，生产厂家从10年前的一二家发展到目前几乎所有的著名人工关节公司都推出了各自的表面置换假体。其共同特点是采用高碳合金材料、金属对金属的承重面、骨水泥型股骨假体和非骨水泥型髋臼假体的混合型固定方式。现代髋关节表面置换的早期结果令人满意，20世纪70-80年代常见并发症（如假体松动和股骨颈骨折）在现代已较少见。尽管对于早期结果的关注需要慎重，但髋关节表面置换毕竟在骨量保留方面是现阶段最大的，对于年轻患者也能最大限度地恢复其髋关节功能。

近十几年来，有关髋关节表面置换的报道也日渐增多，既有中短期随访的报道，也有失败原因的分析，更有假体摩擦学、材料学、生物力学等方面研究的成果。表面置换假体的质量已经达到较高水平，手术成败的关键逐渐转移到骨科医师对适应证的正确掌握和手术技巧的熟练程度。国外的经验表明，现代髋关节表面置换术已取得了令人鼓舞的中期临床结果，而且其应用范围也不再局限于骨关节炎等相对简单的髋关节疾病。目前，笔者已经可以看到很多将表面置换应用于髋关节发育不良、股骨头坏死、扁平髋、股骨头骨骺滑脱的报道。现代表面置换术在我国开展较晚，1982年上海市第九人民医院骨科戴戎教授最先研究报道使用形状记忆合金股骨表面假体和聚乙烯髋臼的表面置换假体为20例患者实施治疗，其中1例2年后感染，2例分别在10年和12年因髋臼磨损松动而翻修。1998年Corin公司的Cormet表面置换假体在国内使用了20余例；2005年美国Wright公司的Conserve Plus表面置换假体进入中国，此后，Zimmer Durom和强生Depuy ASR相继进入中国，主要集中在多家三级甲等医院的临床应用，迄今开展约600例。上海市第六人民医院分别于2006年6月和2008年5月，两次举办了髋关节表面置换国际研讨会，并针对这一技术举办了三届国家级继续教育学习班，为这一技术在我国的推广应用起到了很好的推动作用。目前，我国髋关节表面置换术还处于早期阶段，开展还不够广泛，仅仅局限于少数大医院和少数医师，其主要原因是对髋关节表面置换技术缺乏正确的认识。

受传统观念的影响，很多医师一听到髋关节表面置换术就把它与高失败率划上等号，过于担心股骨颈骨折等并发症的发生；加上手术技术要求较高，髋关节表面置换术长期以来未受到足够重视。多数医师习惯于传统的人工全髋关节置换体位、入路和手术操作，甚至认为大直径金属对金属全髋关节假体优于表面置换而不愿接受表面置换术。就技术而言，表面置换术操作难于全髋关节置换术，需要专门培训和一定的学习曲线，但表面置换术和全髋关节置换术是针对不同人群的两种技术，虽然它们都可以获得很好的关节活动度，但髋关节表面置换恰如膝单髁置换一样，主要针对年轻、病变轻、病灶局限，骨质量好的患者，而后者更适合老年髋疾病患者。表面置换术的特点是保留骨量，为日后翻修提供良好的基础，面对假体松动带来的骨缺损困局，表面置换失败翻修其实就是初次人工全髋关节置换手术。

作为年轻患者高功能活动的需求，髋关节表面置换术的出现具有重要意义，这么说并不意味髋关节表面置换术结果一定好，没有手术风险，什么人都可以做。表面置换的优点并非自然和良好的功能和临床结果画等号，表面置换的长期临床结果还缺乏人工全髋关节置换那样大量循证医学证据的证实。术者必须经过严格的专门培训，具有大量临床全髋关节置换术的经验，并规范地使用这一技术操作；同时，对患者的选择和手术指征的把握亦同等重要。虽然，髋关节骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、强直性脊柱炎等均可以行表面置换术，但手术指征需严格把握，切忌将严重的股骨头坏死、僵直的强直性脊柱炎患者、CroweⅢ和CroweⅣ型髋关节发育不良的患者进行表面置换术。尤其对刚开始这一技术的医师，你可以很艰苦地把手术做下来并提供一张看似不错的X线片，但这并不意味这些患者适合做此类手术；此外由于国人多数体格较小，髋关节解剖结构不同于西方人，应避免选择颈干角小于130°，颈长低于3cm，头颈比例小于113的患者。研究表明，金属对金属承重摩擦表面可引起的血液和尿液金属离子浓度增高，尽管目前为止尚未见不良反应报道，但仍是备受争议的问题。现存的所有方法对如何界定离子浓度高低也存在很大差异。因此，对于表面置换术后血液金属离子浓度升高的问题，仍然需要长期以及系统性的研究。

髋关节表面置换术的特点是保留股骨侧的骨量以及大直径假体能提供良好的功能。年轻以及对关节活动度有要求的患者是首选。在大多数的文献里，作者都提到了全髋关节置换术在青年人群中的较低的假体生存率，这本身是表面置换的优势所在。然而不可否认的是，活动量的增加必然是假体使用寿命的影响因素。这与年轻患者需要改善髋关节活动功能的迫切愿望是一对矛盾。在缺乏长期随访结果的情况下，仍然需要对这一技术的选择和患者的选择持谨慎态度。考虑到金属离子可能的影响，年轻未生育的女性患者、肾功能不全的患者以及对金属材料过敏者都应谨慎使用。