丙型肝炎病毒相关肾炎

丙型肝炎病毒（HCV）相关的肾损害主要包括：冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎，非冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎及膜性肾病（MN）。

【临床表现】

1．HCV冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎的表现 冷球蛋白血症为系统性血管炎病变，可有多种非特异性临床表现，如紫癜、关节痛、颜面及双下肢水肿、周围神经病变、低补体血症等。肾表现包括：血尿、蛋白尿（多在肾病综合征范围内）、明显的高血压及不同程度的肾功能不全，约25%患者肾病综合征为最初表现。

2．丙型肝炎的表现 本病潜伏期为2～26周，平均7．4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7～33d，平均19d。临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。

【辅助检查】

1．尿液检查 可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白蛋白，且多为肾病综合征范围内蛋白尿。急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原可阳性。

2．免疫学检查 可出现低补体血症。有冷球蛋白和免疫复合物存在，即冷沉淀物阳性，在冷沉淀物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗体。

3．血常规 白细胞总数正常或稍低，中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。

4．肾功能 伴肾功能不全时，可见BUN及Cr升高。

5．肝功能 病人在黄疸期血清胆红素逐天升高，多在1～2周达高峰。血清谷丙转氨酶（ALT）在黄疸出现之前开始上升，在病极期达峰值。重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。谷草转氨酶（AST）反映肝细胞病变的严重性，在急性病毒性肝炎时ALT值高于AST值，慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT／AST比例接近1。血清乳酸脱氢酶（LDH）、胆碱脂酶（ChE）、α-谷氨酰转肽酶（α-GT）等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。

6．HCV检测 血清丙肝病毒RNA（HCV-RNA）阳性，抗-HCVAg阳性。HCV-RNA免疫沉积物不一定定位沉积在肾小球。

7．肾活检 可见密集的巨噬细胞浸润及大量肾小球免疫复合物沉积，电镜下见致密沉积物呈指纹样结构，肾小球毛细血管腔内可见透明血栓。证实为肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球疾病。

【治疗】

1．一般治疗 HCV肾损害的治疗与其他表现为蛋白尿性肾小球疾患的治疗相似，包括低盐饮食、适量优质蛋白饮食；有高血压时应积极控制高血压及高胆固醇血症，应予钙拮抗药，如硝苯地平每次0．25～0．5mg／kg，3～4／d；或ACEI类药物，如卡托普利每次1～2mg／kg，2～3／d，后者对降低蛋白尿、保护肾有一定效果。此外，给予抗血小板聚集药双嘧达莫5～8mg／（kg·d），分3次口服。

2．抗病毒治疗 HCV肾损害的特异性治疗包括α-INF及利巴韦林的抗病毒治疗。α-INF300万U皮下注射，每周3次，使用至少12个月的疗程认为是标准治疗方案。延长至18个月的治疗方案也有尝试。利巴韦林是抗病毒的核苷类似物，与α-INF联合治疗HCV感染，较单独α-INF治疗可获得更好的病毒血症的持续缓解。但利巴韦林主要从肾清除，在Ccr＜50ml／min时须慎用。

3．对急性重症HCV肾损害患者（如出现急性肾衰竭、神经病变）的治疗 应先使用血浆置换联合免疫抑制治疗，以去除循环冷球蛋白及阻止新的抗体生成。血浆置换每次3L置换量，每周3次，治疗2～3周；甲泼尼龙0．5～1g／d静脉滴注，连用3d后续以常规口服泼尼松；环磷酰胺2mg／kg，治疗2～4个月。在泼尼松剂量减至20mg／d时方可开始α-INF抗病毒治疗。