多发性骨髓瘤（MM）为骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病，故又称浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤。本病好发于50岁以上的老年人，平均发病年龄约60岁，并随年龄增长而增加。在人群中每年发病率2／105～4／105，占造血系统恶性肿瘤的15%，在全部恶性肿瘤中约占1%。MM病人在整个疾病过程中迟早会出现肾损害，并以肾功能是否正常做了亚分类，因此，肾病变对MM的病程和预后有着重要的意义，通常将MM导致的肾损害称为骨髓瘤肾病或骨髓瘤肾。
【诊断】 MM能侵犯全身各组织，临床表现为多系统、多样化，但以贫血、骨骼损害和肾病为最突出。从肾病学的角度，可将其临床表现分为肾外表现和肾表现两大类。
1．肾外表现
（1）血液系统：早期主要的临床表现为贫血，许多病人以贫血为首发症状。多属正常细胞、正常色素型，贫血随病情加重而逐渐明显。骨髓检查，浆细胞异常增生超过10%（原、幼浆细胞常见）。后期常有全血细胞减少。此外，因血小板减少尚有出血倾向，以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。
（2）骨骼系统：骨痛为MM的主要早期症状，随着病情进展而加重。疼痛部位以骶部及胸部为多见，偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块，常见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节。血清钙浓度增高，而碱性磷酸酶一般正常。X线所见：①典型溶骨性病变为凿孔状、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处；②骨质疏松以脊柱及盆骨为多见；③病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。
2．肾表现 MM病人约半数最初表现为蛋白尿或肾功能不全，而后发生骨髓损害及贫血等症状，临床上易误诊或漏诊，此类病例常误诊为慢性肾小球肾炎。按其临床表现的特点，将其分为5型。
（1）蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现。部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。尿蛋白的主要成分为轻链蛋白，即本-周蛋白，在尿蛋白盘状电泳上见到明显的低分子蛋白带（在分子量2．2万～4．4万处）。当轻链蛋白损伤近曲小管后，尿中除轻链蛋白之外，还出现β2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。如出现较多的中分子蛋白和高分子蛋白，表明病变已累及肾小球。尿蛋白量可少可多，24h尿蛋白从几克到十几克，偶可达20g。
（2）肾小管功能不全型：MM病人的肾损害以肾小管最早和最常见。轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害，称为骨髓瘤管型肾病。轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害，称为轻链肾病。在MM的病程中，继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变性均可导致肾小管功能不全，常表现为范可尼综合征。此外，尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。
（3）肾病综合征型：此种临床类型较少见。如出现肾病综合征典型表现，多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病变或轻链诱发结节性毛细血管间肾小球硬化症。如病人尿中排出大量轻链蛋白，超过3．5g／d，使血清蛋白减少，易误诊为原发性肾病综合征。但这些病人的尿液采用Dipstix试验往往阴性，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。
（4）急性肾衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰竭。主要的诱发因素为：①各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等；②原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧增高，导致急性尿酸肾病；③严重感染；④使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，解热镇痛药或造影剂等。
（5）慢性肾衰竭：骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰竭。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变性、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，导致肾小管及肾小球功能衰竭。病人出现严重贫血、恶心、呕吐、食欲缺乏、多尿、夜尿等。本病的肾损害以肾小管间质为主，故在慢性肾衰竭时常无高血压或不甚严重。
【治疗】 本病常见和致死的并发症是感染和肾衰竭。因此，除肿瘤本身的化疗之外，应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗十分重要。
1．充分饮水，保持足够尿量 本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症、高钙血症及高尿酸血症，这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水，保持充分的尿量，有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄，以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水，甚至需静脉补液。在化疗或放疗期及期后摄入水量应更多些。
2．防治尿酸肾病 在高尿酸血症时服用别嘌醇0．1～0．3g，3／d，尤其在化疗开始数月内应用。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。
3．防治高钙血症 高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3．2mmol／L（13mg／dl）时有发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。因此，及时纠正血钙浓度是很重要的。
（1）充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水（5～10L／d），同时注入呋塞米100～200mg，每2小时1次，能有效地降低血清钙。如果尿量维持在5～10L／d，尿钙排泄可增到1～2g，血清钙浓度可降低0．5～1mmol／L（2～4mg／dl）。此时钾和镁从尿中排出亦大增，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20～40mmol／L及镁0．6～1．2mmol／L。但应注意，病人伴有肾损害（肌酐清除率＜20ml／min）排钙就会减少。
（2）泼尼松能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，60～ 100mg／d，数日后可使血清钙降到正常范围。
（3）磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效。常用帕米磷酸钠，60mg静脉滴注1次或30mg每天滴注1次，连用2d。应用时以10ml注射用水稀释，加入1 000ml液体（生理盐水或5%葡萄糖注射液）中静脉滴注。血磷超过1．6mmol／L（5mg／d）者慎用。
（4）血清钙超过3．2mmol／L，可用普卡霉素25μg／kg静脉注射，1d内可使血清钙降至正常，维持数日，其作用是抑制骨吸收。降钙素2～8U／（kg·d）皮下或肌内注射，每6小时1次，能较快地使血清钙降低，但停药后数小时又出现高钙血症。此外，前列腺素合成酶抑制药，如吲哚美辛或阿司匹林常用于各种恶性肿瘤所致的高钙血症，但严重肾功能减退时不宜使用。
4．防治感染 常见的继发感染为肺炎及肾盂肾炎，易发展成败血症而致死，尤其在初次化疗的2个月内。密切监测，发现隐性感染或早期感染，采用有效抗生素治疗常能取效。但肾毒性抗生素应慎用。
5．血液净化疗法 MM病人半数以上会发生肾衰竭，部分病人可并发顽固性高钙血症（或危象），这些并发症都应进行透析疗法。不论血液透析或腹膜透析都能使病人迅速转危为安，争取时间，进行化疗。腹膜透析对移除游离轻链蛋白较血液透析有效，故在血液透析之前以做腹膜透析为好。血液透析发生心血管问题较多，尤其是老年病人，而腹膜透析易并发感染。
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