白血病肾损害

白血病是造血系统血细胞（主要是白细胞）恶性增生性疾病。病变主要累及骨髓、肝、脾、淋巴结，亦累及肾等其他器官。主要表现为发热、贫血、出血，肝、脾大，淋巴结肿大，骨、关节疼痛以及中枢神经、皮肤的浸润症状。

白血病常累及肾。尸检发现，50%～100%的肾组织中有白血病细胞的浸润。但生前有肾病表现者仅为1／3，多数呈亚临床型，主要表现有梗阻性肾病、急性能衰竭、泌尿系结石、肾炎综合征、肾病综合征、肾小管-间质病变等。

【临床表现】

1．梗阻性肾病 为白血病引起肾损害的主要表现，大多由尿酸盐结晶或结石引起，少数由甲氨蝶呤治疗所造成。尿酸性肾病常出现单侧性腰痛，有时表现为肾绞痛。根据尿酸沉积部位不同，梗阻性肾病分为肾内梗阻性和肾外梗阻性肾病。肾内梗阻性肾病主要由急性白血病、尤其是淋巴母细胞性白血病引起，血尿酸显著增高，尿酸快速沉积于肾小管，引起急性肾内梗阻性肾病，表现为急性少尿或无尿型急性肾衰竭；而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢增高，尿酸逐渐沉积于尿路，形成泌尿系结石，长期可产生肾外梗阻性肾病。上述两型可同时并存。

2．肾炎综合征 白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿、蛋白尿、高血压等表现。甚至可呈急进性肾炎综合征的表现，在短时期内引起少尿、无尿、肾衰竭。

3．肾病综合征 部分患者因免疫功能失调，造成肾小球损害，出现大量蛋白尿（＞3．5g／24h），血浆白蛋白低（＜30g／L），血脂高和水肿。

4．肾小管-间质病变 白血病细胞浸润肾小管和间质、电解质紊乱、大量溶菌酶生成、化疗药物引起多尿、糖尿、碱性尿、酸中毒，严重者出现急性肾衰竭。偶表现为肾性尿崩症。

5．慢性肾功能不全 随着化疗药物治疗的进展，白血病患者存活时间明显延长，并发症随之增加，特别是肾受累，发生慢性肾功能不全，直至尿毒症等。

【辅助检查】

1．尿液检查 尿中可检出大量尿酸盐结晶，有时可有尿酸结石排出。尿镜检有红细胞，有时呈肉眼血尿。肾病综合征时可出现大量蛋白尿。

2．肾功能 血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高于773．24μmol／L（13mg／dl）以上。

3．X线检查 常见尿酸沉积于尿路形成的结石，并有肾外梗阻表现。

4．B超检查 可以发现肾外梗阻和尿路结石及肾形态改变。

【治疗】 主要应对白血病进行积极有效的治疗，在此基础上对症治疗肾病及防治尿酸性肾病。

1．急性淋巴细胞性白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗；急性非淋巴细胞性白血病多采用三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合化疗，急性早幼粒细胞白血病应用维A酸（全反式维甲酸）进行诱导分化治疗，取得明显的疗效；慢性粒细胞性白血病常用白消安和靛玉红等治疗。

2．肾炎综合征、肾病综合征和原发性肾小球疾病治疗相似，主要使用肾上腺皮质激素和细胞毒药物治疗。

3．防治尿酸性肾病首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前48h开始应用别嘌醇0．1g，3／d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌醇外，加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为3．0g，1次服。已有肾功能不全时可考虑做血液净化疗法。