感染性心内膜炎肾损害

感染性心内膜炎为心脏内膜表面（主要是瓣膜）的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。感染性心内膜炎依其发病基础和细菌毒力的不同，分为急性和亚急性。链球菌和葡萄球菌是自体瓣膜心内膜炎的主要致病菌。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者多由草绿色链球菌引发。近年来，感染性心内膜炎的发病率明显上升。感染性心内膜炎常引起肾损害。

【临床表现】 既往有先天性心脏病、接受瓣膜手术治疗或静脉注射毒品史。表现为不规则的发热、贫血、进行性体重减轻。发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭的重症患者外，几乎均有发热。80%～85%的患者或闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。动脉栓塞占20%～40%。可发生在脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢。脾占15%～50%。肾病变可表现为肾小球肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎和急性肾小管坏死、肾梗死。肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者；肾梗死是由于感染性心内膜炎心瓣膜上赘生物脱落，造成肾小动脉栓塞，肾楔形坏死。临床主要表现为腰部疼痛，肉眼血尿，肾功能急剧恶化。免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎常见于亚急性患者；肾脓肿不多见。查体有水肿及感染性心内膜炎的体征。

【辅助检查】

1．血液检验 进行性贫血。白细胞计数正常或轻度增高，轻度核左移。红细胞沉降率近乎全部升高。补体C3及C4下降；类风湿因子常呈阳性，且滴度很高；冷球蛋白常阳性。

2．尿常规 常有镜下或肉眼血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。

3．C反应蛋白 持续性升高。

4．血培养 近期未接受抗生素治疗者阳性率达95%以上。

5．超声心动图 瓣膜上附有赘生物。

6．肾活检 轻者表现为局灶节段性肾小球肾炎，有时可见纤维素样坏死或毛细血管栓塞。病理改变为节段内皮细胞、系膜细胞增生，少量中性粒细胞和单核细胞浸润，基膜正常。重者表现为弥漫增生性肾炎，大量内皮细胞、系膜细胞增生，大量中性粒细胞和单核细胞浸润，或伴襻坏死，基膜双轨，同时存在细胞性或纤维细胞性新月体，肾小管间质病变重。

【诊断】 发热，心脏杂音（尤其是主动脉瓣关闭不全杂音）、贫血、脾大、白细胞增高、伴或不伴栓塞，血培养阳性，水肿、血尿主要是镜下血尿、蛋白尿。

【治疗】

1．抗微生物药物治疗是最重要的治疗，原则为早期、充分、静脉用药。病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者先用针对大多数链球菌的抗生素。已明确病原微生物时，根据药敏选用抗生素治疗。

2．对感染性心内膜炎的肾损害是否应用糖皮质激素及细胞毒药物尚无统一认识。

3．少数病例呈进行性肾损伤，血浆置换有帮助。