人类免疫缺陷病毒相关性肾病

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的致命性慢性传染病。艾滋病主要由HIV-1型病毒感染所致。人类免疫缺陷病毒相关性肾病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV-1）感染引发的一种特殊类型的肾病，发病率约为成年人和儿童HIV-1感染者的10%，临床主要表现为蛋白尿和进行性肾功能减退，肾病理损害以塌陷型局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和肾小管微囊样扩张为特点。研究证实，肾小球上皮细胞和肾小管上皮细胞直接感染HIV-1病毒后导致了人类免疫缺陷病毒相关性肾病。大量体内和体外研究表明，HIV病毒基因及其编码蛋白具有明显的致病性，尤其是nef基因及其编码的Nef蛋白。细胞凋亡、细胞因子的调节异常和人类遗传背景差异，在人类免疫缺陷病毒相关性肾病的发病机制中也起着重要作用。人类免疫缺陷病毒相关性肾病常先于艾滋病而发病。人类免疫缺陷病毒相关性肾病发病存在明显种族和性别差异，黑人显著高于其他种族，男性明显高于女性。

【临床表现】 特征是蛋白尿和进展性肾功能不全。大多数患者以肾病综合征突然起病，少数表现为非肾病范围蛋白尿，极少数病例尚见镜下血尿和无菌性脓尿。部分人类免疫缺陷病毒相关性肾病患者常出现低胆固醇血症，可能与患者肝合成功能下降有关。该病患者不出现高血压。人类免疫缺陷病毒相关性肾病蛋白尿一旦出现病程进展迅速，患者常在3～4个月进展为终末期肾衰竭，肾大小正常或增大。在儿童HIVAN，3／4表现为小管间质功能减退，如肾小管酸中毒等。无症状或早期HIV感染伴人类免疫缺陷病毒相关性肾病者较晚期感染伴人类免疫缺陷病毒相关性肾病者，存活时间延长。

【辅助检查】

1．血液检查 HIV-1血清学阳性，血清补体可正常、可减少。免疫球蛋白IgG，IgA，IgM升高，肾功检查尿素氮或肌酐可升高。

2．尿常规 大量蛋白尿，多数为肾病范围蛋白尿。可有镜下血尿及无菌性脓尿。偶见颗粒管型。

3．肾活检 可明确诊断。表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化和肾小管微囊样扩张。光镜下可见肾小球呈FSGS，脏层上皮细胞肿胀、肥大明显，胞质常含粗大空泡或蛋白重吸收微滴，毛细血管丛萎陷，呈球性萎陷，萎陷的血管丛被一层肥大脏层上皮细胞加冠，肾小管经常扩张并被蛋白物质充填。部分肾小管呈微囊样扩张并充满大量蛋白管型。电镜下除FSGS常见的足突融合、脏层上皮细胞与基底膜分离、和系膜区及内皮下电子致密物外，尚可见一些特殊的细胞质及核内包涵体。免疫荧光检查可呈阴性，或可见IgM及C3在病变肾小球的节段上沉积。

4．B超 肾体积增大，皮质回声增强。

【诊断】 尚无统一标准。结合临床表现、血液、尿液检查、肾活检病理及肾超声。

【治疗】 包括HARRT，免疫抑制治疗和非特异性的降蛋白尿治疗。

1．抗病毒治疗 包括核苷类反转录酶抑制药（neucleoside reverse transciptase inhibitors，NRTI），非核苷类反转录酶抑制药和蛋白酶抑制药。HAART，俗称鸡尾酒疗法。即先使用一个蛋白酶抑制药（protease inhibitors，PI）联合两个NRTI治疗。HAART具有强大的抗病毒作用，能明显降低血浆内HIV-RNA水平，并能较长时间维持疗效，同时又能降低药物的不良反应。核苷类反转录酶抑制药的主要药物：齐多夫定、拉米夫定、司他夫定、地丹诺辛、阿巴卡韦。非核苷类反转录酶抑制药的主要药物：地拉韦定、奈韦拉平和依非韦仑。自HAART应用于临床治疗后，HIV感染患者的寿命显著延长，病死率降低，人类免疫缺陷病毒相关性肾病的疾病进展得到显著遏制，蛋白尿减少，肾小球滤过率稳定时间延长。

2．糖皮质激素 应用糖皮质激素（以下简称激素）治疗人类免疫缺陷病毒相关性肾病疗效肯定，但其机制尚不明确。泼尼松能降低患者进展为肾衰竭的危险性，减少蛋白尿，减轻肾组织血管病变和缓解肾小管间质炎症。它的疗效也可能与血栓性微血管病变缓解有关。

3．血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） ACEI对糖尿病肾病及其他肾病均具保护作用，其机制是通过改变肾小球内血流动力学、减少血浆蛋白跨膜通道以及抑制TGF-β表达。HIV蛋白酶参与肾素血管紧张素系统活化，HIV感染者血清血管紧张素转换酶（ACE）及TGF-β水平升高。研究证实，ACEI早期应用有效。并可延缓人类免疫缺陷病毒相关性肾病进展。

4．透析治疗 可根据病人条件选择血液透析或腹膜透析。研究表明接受腹膜透析或血液透析的患者其存活率无明显差异。对于进入终末期肾病或接受透析治疗的HIV感染患者，HAART能明显延长HIV感染血液透析患者的存活时间。

5．肾移植 已有研究表明，肾移植及其免疫抑制药能有效治疗人类免疫缺陷病毒相关性肾病。对于肾移植的安全及有效性，前瞻性研究正在进行。

6．最新治疗研究进展 本病的主要特点在于足细胞的增生和去分化。体内研究表明，全反式维A酸（tretinoin，ARTA）能抑制足细胞增生及去分化。关于全反式维A酸治疗效果仍处于试验阶段，尚未进入临床应用。