梗阻性肾病

梗阻性肾病是由于泌尿道结构和（或）功能改变，引起尿液或肾小管液排出受阻而导致肾小管间质病变，最终导致肾衰竭的一组综合征。它是急性或慢性肾衰竭常见原因，也是难治性反复发作的尿路感染的常见诱发因素。尿路梗阻发生在膀胱-输尿管连接部以上称为上尿路梗阻，发生于膀胱-输尿管连接部以下为下尿路梗阻。上尿路梗阻可为单侧，也可为双侧，而下尿路梗阻多为双侧性。尿路梗阻根据持续时间可分为急性和慢性梗阻。梗阻性肾病的发病机制尚未完全清楚。尿路梗阻导致尿液排出受阻，集合系统扩张，肾小管压力增高，肾间质水肿和炎性细胞浸润，最终导致肾间质纤维化及肾萎缩。本病好发于儿童及老年患者。在儿童主要是由于先天性泌尿系统畸形所致，老年患者以男性多见，与老年男性前列腺疾病及肿瘤增加有关。成年人以泌尿系结石多见。

【临床表现】 梗阻性肾病的临床表现取决于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性、单侧或双侧、肾功能损害程度以及是否有尿路感染。

1．排尿困难和尿量改变 膀胱颈梗阻或膀胱病变可引起排尿困难、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留。双侧肾或孤立肾完全性梗阻时会突然出现无尿或少尿并有腰痛，出现肾衰竭。单侧肾输尿管梗阻，对侧肾和输尿管正常时，则尿量无异常。

2．腰痛 疼痛为最常见症状，上尿路梗阻时，胁部疼痛或压痛明显，上尿路梗阻时疼痛可放射至腹股沟、同侧睾丸或阴唇。

3．尿路感染 下尿路梗阻多并发尿路感染症状（尿频、尿急及尿痛），且大部分为复杂性尿路感染。梗阻和感染互为因果，部分患者需梗阻去除方可控制感染。

4．腹部包块 尿路梗阻致肾积液、尿潴留时可触及包块。出现腰痛、腹痛。合并感染、出血时则疼痛加重，或伴发热。

5．血尿 结石、泌尿道肿瘤可出现血尿，如为肉眼血尿则血块阻塞可使尿路梗阻加重。

6．酸中毒 慢性梗阻肾小管受损时出现。

7．高血压 单侧急性梗阻高血压发生率约为30%，由于肾素分泌增多使血压升高，通常血压轻度升高。双侧慢性梗阻高血压的发生多是由于水钠潴留导致。

8．肾功能减退 出现肾功能不全症状。

9．电解质紊乱 由于泌酸和泌钾功能受损出现高氯、高钾代谢性酸中毒。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）尿液检查：可出现血尿、少量蛋白尿、管型、菌尿和脓尿。梗阻早期出现尿渗透压升高（＞500mmol／L）、尿钠排泄减少（＜20mmol／L）、钠滤过分数下降（＜1%），晚期出现由于尿浓缩功能下降出现尿比重低及电解质重吸收受损。必要时尿检查有无结核杆菌。

（2）血液检查：常出现红细胞增多症，可能是由于梗阻肾产生过多的促红细胞生长素所致。

2．肾病理检查 大体解剖表现为肾体积增大和水肿，肾盂肾盏扩张，肾乳头扁平或脱落，肾皮质髓质变薄。光镜下出现肾小管扩张，肾间质纤维化，肾小球硬化。

3．影像学检查

（1）超声：是临床首选的检查项目。显示泌尿道梗阻的部位以及梗阻近端的尿路扩张，并可判断梗阻为单侧、双侧和是否累及输尿管。当梗阻时间较长时，肾皮质可萎缩变薄，此时多提示肾功能受损。轻度肾积水，在声像图上出现肾窦分离，肾盂肾盏均有轻度积水，但肾实质厚度和彩色血流不受影响。中度肾积水，肾窦回声中出现无回声区，显示各种形态的肾积水声像图，可见明显肾盏积水。重度肾积水，肾盂肾盏明显放大，显示各形无回声区，肾实质明显变薄，肾实质内彩色血流明显减少或消失。

（2）腹部X线平片：可评价有无肾和输尿管结石，明确梗阻病因。

（3）CT：可明确判断梗阻部位和原因，但一般不作为常规检查。CT平扫中可以清楚显示充盈扩张的肾盂和近端输尿管。且通过连续的断层扫描可以判断导致梗阻的原因及梗阻的位置。如果仍有残余肾功能，增强CT扫描可以显示和尿路造影相同的延迟肾图。但CT增强检查需要应用造影剂，在肾功能受损时受到限制，而MRI检查可应用。

（4）静脉肾盂造影及逆行造影：在诊断中有重要价值。可显示输尿管扩张及肾盂积水，使梗阻部位明确。能了解肾盂、膀胱形态和单侧肾功能状态，急性梗阻时，由于肾小球滤过率降低，造影剂在肾皮质浓缩，表现为浓缩造影剂的肾影，可伴有梗阻以上的输尿管和肾盂扩张，但一般输尿管并不伸长和纡曲。慢性梗阻时，由于肾盂积水，造影剂高度稀释，肾盂影像模糊。输尿管下段的梗阻可使输尿管纡曲伸长，呈S状扭曲。但肾功能不全是静脉肾盂造影的禁忌证。当出现肾衰竭时，血肌酐大于正常值2倍时，易采用逆行造影。

（5）放射性核素检查：可提供总肾及分肾功能，观察输尿管狭窄部位和肾积水程度。放射性核素肾图对输尿管狭窄进行功能性、机械性梗阻的鉴别。

（6）磁共振尿路水成像：磁共振尿路水成像是磁共振技术的重要发展，无需使用造影剂和逆行插管即可以显示尿路情况。磁共振尿路水成像对泌尿系统梗阻扩张的敏感性和特异性均可达100%。在肾功能受损甚至肾功能丧失者，静脉肾盂造影时上尿路不显影或需延迟很长时间才能显影，以及严重的梗阻导致造影剂排泄障碍，静脉尿路造影不能判断梗阻部位时，磁共振尿路水成像提供了一种快捷的诊断方法。对上尿路梗阻的诊断效果优于静脉尿路造影，但价格贵，不作为首选检查。

【诊断】 对任何急性肾衰竭患者均应详细询问病史及仔细查体，以排除梗阻性肾病。需进行超声、CT及MRI等检查以明确梗阻的存在、部位及程度。

【治疗】 治疗原则是首先解除梗阻，对于慢性梗阻，也要尽快解除梗阻，挽救和恢复肾功能。明确病因，对因治疗，对于解除梗阻后肾功能不能恢复，CKD 5期患者应进行血液净化治疗，CKD3及4期可进行非透析治疗。

1．手术治疗 根据梗阻的部位决定解除梗阻的方式。上尿路梗阻可采用肾盂造口术或膀胱镜行逆行输尿管插管。下尿路梗阻可先行导尿或膀胱造口术。双侧肾均梗阻应选择肾实质保存好的一侧肾或双侧同时置管。

2．内科治疗

（1）前列腺增生：应用α受体阻滞药（特拉唑嗪，1mg，睡前服用）和激素类药物（保列治，5mg，1／d）。

（2）水、电解质平衡紊乱：梗阻性肾病当出现持续少尿、无尿、容量负荷过重、心力衰竭、严重高钾血症、酸中毒等，可先解除梗阻，动态监测尿量、肾功能、电解质，如以下情况仍不缓解，应尽快行透析治疗以纠正水、电解质平衡紊乱。

（3）高血压：最基本的是解除梗阻。药物首选ACEI和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）类药物。

（4）尿路感染：对于此类复杂性尿感，在应用抗生素前需行尿细菌培养和药敏检验，根据结果选择合适的非肾毒性抗生素。疗程3～4周。

（5）肾功能不全：对于解除梗阻后肾功能未完全恢复者，同慢性肾衰竭处理。

（6）抗肾纤维化治疗：ACEI和ARB，贝那普利（洛汀新）10mg，1／d或缬沙坦80mg，1／d。TGF-β1的中和抗体可抑制肾小管细胞的凋亡及肾小管萎缩，脂质体包埋的TGF-β1反义寡核苷酸可减少肾间质容积，抑制巨噬细胞的浸润、减少成肌纤维细胞的形成和I型胶原的沉积。

（李宇颖）