肾性氨基酸尿

肾性氨基酸尿是一组以肾小管对氨基酸转运障碍为主的肾小管病。

（一）肾性氨基酸尿的分类

肾性氨基酸尿分为生理性氨基酸尿和病理性氨基酸尿。

1．生理性氨基酸尿 血浆中氨基酸可自由通过肾小球基底膜而进入原尿，但绝大部分氨基酸在通过近端肾小管时被再吸收，再吸收率达98%～99%，甘氨酸与组氨酸稍差，各为95%～98%及90%～95%，除这两种氨基酸外，其他氨基酸在尿中排出量均不多。

肾小管对氨基酸的再吸收机制不清楚，可能与葡萄糖相似，是靠肾小管上皮细胞刷状缘的载体来主动转运，也是一个需钠耗能的过程。

2．病理性氨基酸尿

（1）溢出性或代谢性氨基酸尿：亦有称为饱和氨基酸尿，是由于氨基酸代谢异常，血内潴积浓度升高，超过肾阈而溢流排出。主要由于肝病和某些遗传性代谢病引起。

（2）肾性氨基酸尿：氨基酸在体内的代谢是正常的，但由于肾小管的转运功能障碍，尿中丢失氨基酸而导致氨基酸平衡失调。肾性氨基酸尿分为以下几种：

①胱氨酸尿。

②二碱基氨基酸尿：为常染隐性遗传性疾病，系空肠及肾小管对二碱基氨基酸转运障碍，而对胱氨酸转运正常。临床特点：Ⅰ型为无症状性二碱基氨基酸尿，同型合子可有智力减退。病例多见于加拿大。Ⅱ型病例的二碱基氨基酸尿的程度较Ⅰ型严重，血中相应氨基酸多降低。病人会引起高氨血症，呕吐、腹泻，甚至肝性脑病。可有肝脾大，生长与智力减退及发育迟缓。

Ⅰ型病例不需治疗，同型合子可补充精氨酸与赖氨酸。Ⅱ型病例则应限制蛋白入量，以防止高氨血症，近期亦有报道在充分补给精氨酸后，蛋白入量可以放宽，对促进智力与生长发育很有好处。

③高胱氨酸血症：为常染隐性遗传病。此病罕见，是仅有肾小管对胱氨酸的转运障碍，胱氨酸在肾小管再吸收率有正常的72%～80%。

④胱氨酸-赖氨酸尿并发遗传性胰腺炎：其氨基酸尿类型与典型胱氨酸尿之Ⅱ或Ⅲ型的杂合子所表现者相同，赖氨酸清除率结果可确定存在肾小管转运异常。

⑤赖氨酸尿：罕见，肾与肠上皮细胞仅对赖氨酸转运有障碍，而对精氨酸，鸟氨酸及胱氨酸的转运均为正常。

⑥亚氨基甘氨酸尿：为常染隐性遗传病，是肾对中性氨基酸转运障碍所致。一般无症状，偶有智力发展迟缓，抽风及脑脊液中蛋白增多。

⑦Hartnup病。

⑧蛋氨酸吸收不良综合征：罕见，系肾及肠上皮细胞对含硫氨基酸转运障碍所致。主要表现为白发，水肿，发作性过度换气，抽风与智力减退，有明显蛋氨酸尿与其降解产物而具有干芹菜样特殊气味。

⑨色氨酸吸收不良综合征：病人仅有肠上皮对色氨酸转运异常，两肾则正常。故病人粪中有大量色氨酸而尿中有其降解产物吲哚与尿蓝母，后者可水解成戊吲哚酚，再经氧化酶作用生成蓝色素，常使婴儿尿布蓝染，故曾称为蓝尿布综合征。本病不引起糙皮样症状，但因并发对维生素D过敏而常有高钙血症与肾钙化。

⑩组氨酸尿：系肠上皮与肾对组氨酸转运障碍而引起智力减退。

二羧基氨基酸尿：系小肠对谷氨酸与天冬氨酸转运障碍所致。分两型：Ⅰ型伴肠转运障碍，有空腹低血糖及酮症酸中毒，有智力减退，可能与两重转运障碍、糖原储存不足有关。Ⅱ型无肠转运障碍，临床无症状，通常于新生儿做筛选氨基酸尿时发现。

（二）胱氨酸尿

胱氨酸尿是一种家族性常染色体隐性遗传病，属常见病，是近端肾小管与空肠黏膜上皮细胞对胱氨酸及二碱基氨基酸的重吸收存在缺陷。本病两性无差别，但男性症状常较重。往往在20～30岁时因突然结石发作才获诊断，然亦有迟至80岁才首次发作者。

【临床表现】

1．胱氨酸结石 病人常表现为反复肾绞痛、血尿、梗阻及继发感染等，晚期也可发生肾衰竭。结石稍坚硬，棕黄色，常为多发性，可以很大，肾盂结石呈鹿角型，膀胱结石呈巨卵状，结石不完全透X线，故X线上影像淡薄。

2．特异性肾性氨基酸尿 尿中有大量胱氨酸与3种二碱基氨基酸，沉渣镜检可见大量六角形扁平的氨基酸结晶，色谱定量分析胱氨酸排量常达300mg以上。这些是本病的诊断指标。

3．生长发育迟缓 躯体矮小，智力发育迟缓。可能与大量氨基酸丢失有关。

4．吡咯烷及胍啶尿

5．合并症 少数病人常合并遗传性低血钙，遗传性胰腺炎，高尿酸血症及肌萎缩等。

【辅助检查】

1．筛查 可根据临床表现或对新生儿采用半定量测定尿中氨基酸含量，筛查确定是否存在氨基酸尿。

2．尿液检查 尿液色谱定量分析胱氨酸排量异常增高＞0．5g／24h，尿沉渣镜检可见大量六角形扁平晶体。

3．尿吡咯烷和胍啶测定 肠道内积聚的二碱基氨基酸降解产生尸胺与腐胺，吸收后在体内转化为吡咯烷和胍啶，于尿中排出，可作为辅助性诊断检查措施。

4．影像学检查 尿路B超或X线检查，可发现结石。注意由于胱氨酸结石可部分透X线，故X线片结石影像可较淡薄。必要时可行尿路造影检查。

5．氰化硝普钠反应 排出体外的胱氨酸结石可与氰化硝普钠呈现阳性反应，作为筛选性诊断试验。

6．肾小管重吸收功能评估 测定氨基酸清除率（CAA）和肾小球滤过率（GFR），计算氮基酸重吸收百分数（%TRAA），用以评估肾小管对氨基酸的重吸收功能，以排除溢出性氨基酸尿。计算公式如下：

%TRAA＝（1-CAA／GFR）×100%

＝［1-（尿氨基酸浓度×血肌酐浓度）／（尿肌酐浓度×血氨基酸浓度）〕×100%

【诊断标准】

1．有家族史。

2．肾小管重吸收氨基酸功能减退。

3．尿氨基酸排泄量增加，且特异性表现为胱氨酸尿和3种二碱基氨基酸（鸟氨酸、赖氨酸、精氨酸）尿，尿胱氨酸排泄量＞0．5 g／24h。

4．病史长者临床可表现为尿路胱氨酸结石和（或）生长发育迟缓。

【治疗】 常因肾衰竭而死亡，与死于其他原因者相比，寿命缩短20～30年。故应争取早期发现，及时防治结石，减少合并症，病人仍能较长期存活。

1．降低尿中胱氨酸浓度，防治结石 具体措施有①多喝水，特别是夜间也要保证一定入量，24h应达4L；②碱化尿，服用枸橼酸钠或碳酸氢钠10～38g／d，维持尿液pH＞7．6；③控制饮食中胱氨酸入量；④内服青霉胺（每次2．0g，1／d），本药不仅有减少尿中胱氨酸含量的作用，且可溶解已形成的结石。

2．对症处理 如控制感染，缓解梗阻症状，治疗肾功能不全等。

（三）Hartnup病

Hartnup病又称H病，是常染色体隐性遗传疾病，是空肠黏膜与近端肾小管上皮细胞对单氨基单羧基氨基酸，最重要的是色氨酸有转运障碍。常于儿童期发病，是肾对中性氨基酸转运障碍所致。症状常间歇发作，但成年后可自动缓解。

【临床特点】

1．光感性糙皮病样皮疹。如皮疹红色，干燥有鳞屑，或起疱渗出，见于暴露部位，如脸、手背、小腿等部位，暴晒后加重。

2．阵发性小脑共济失调。如眼震、复视、步态不稳、四肢不自主舞蹈动作等，重症者可有昏厥，缓解后不留后遗症。

3．身材矮小，但智力正常或稍受损。

【辅助检查】 实验室检查可出现特异性肾性氨基酸尿和大便中有大量色氨酸及其他支链氨基酸、苯丙氨酸等。

【诊断】 根据临床表现及实验室检查诊断不难。

【治疗】

1．给予高蛋白饮食，补充烟酰胺可缓解粗皮病症状，维持健康。

2．给予碳酸氢钠，可促进吲哚代谢产物的排出，减少肠道支链氨基酸的脱羧作用。

3．如有小脑共济失调及精神病发作，静脉滴注葡萄糖以补充热量，此时禁用高蛋白饮食。

4．对症治疗，如感染可口服抗生素、中毒可考虑洗胃等处置。

5．经特殊治疗，病人随年龄增长可自行缓解。