慢性肾小管性酸中毒是一组临床综合征，是由于近端肾小管对碳酸氢根HCO-3的再吸收障碍（Ⅱ型）、远端肾小管的血液和管腔液间不能建立正常pH梯度（I型）、远端肾小管功能异常导致肾排泄氢离子和钾离子能力均降低（Ⅳ型）、兼有Ⅰ型与Ⅱ型特点（Ⅲ型）的代谢性酸中毒。
其中，Ⅲ型肾小管性酸中毒的病人兼有Ⅰ型、Ⅱ型的临床表现，可见于常染色体隐性遗传性碳酸苷酶缺陷。其远曲小管酸化功能障碍较Ⅰ型为重，尿中漏出HCO-3亦多，达滤过量的5%～10%，尿滴定酸及铵排出减少。故酸中毒程度比Ⅰ型、Ⅱ型为重。此型随年龄增长，可转变为Ⅰ型肾小管酸中毒。
慢性肾小管酸中毒的主要表现有：①代谢性高氯性酸中毒；②水、电解质酸碱平衡失调，如低钾血症或高钾血症、低钠血症、多尿、烦渴、多饮等；③肾性佝偻病或骨软化症；④肾钙化和或肾结石及尿路症状。
（一）远端型肾小管酸中毒（dRTA，亦称经典型或I型RTA）
主要是由于各种内因、能量、代谢等因素使远端肾单位的髓质部集合管的间质细胞和少数皮质部集合管的主细胞发生功能障碍，导致髓质部集合管分泌H＋及排NH＋4减少。远端肾小管性酸中毒患者尽管存在严重的代谢性酸中毒，尿液仍然呈碱性。本型可以是特发性或遗传性的，但大多数是继发性的。其临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症和尿不能酸化。
【临床表现】 多发病于20～40岁，但亦见于任何年龄。女性多见。
1．慢性高氯性代谢性酸中毒
（1）临床上在酸中毒早期代偿阶段可无症状，晚期则有典型表现如纳差、呕吐、深大呼吸及神智改变。
（2）病人尿中也持续丢失少量NaHCO3，少于滤液量的5%，提高血HCO-3至正常水平时亦不增多排泄。
（3）高血氯，阴离子间隙正常是由于持续丢钠而致细胞外液容量收缩，肾小管回吸收氯化钠增高。
2．电解质紊乱
（1）酸中毒与低血钾：由于远端肾单位氢泵与皮质集合管氢-钾泵功能减退而导致。
（2）可表现为肌无力，周期性麻痹，失钾性肾病等。是因为低血钾本身导致多尿、细胞外液缩减而继发醛固酮增多进一步降低血钾而出现临床症状。
（3）低血钙、低血磷导致骨病的发生：酸中毒本身可抑制肾小管对钙的再吸收与抑制维生素D的活化，而引起低血钙，即可继发甲状旁腺功能亢进。病人又可出现低血磷，低血钙与低血磷导致骨病。骨病常表现为软骨病或佝偻病，病人常有骨痛、骨折、小儿则可有骨畸形、侏儒。
3．感染与梗阻肾病 由于大量排Ca2＋，导致高钙尿，尿枸橼酸减少与尿偏碱，极易钙盐沉着而形成肾石和（或）肾钙化，继发感染与梗阻肾病。
4．肾功能恶化 由于早期即有尿浓缩功能障碍，加以溶质利尿与失钾肾病，故一些病人以多尿烦渴多饮为最早症状，而常被误诊为尿崩症。晚期肾小球功能亦受损而导致尿毒症。
5．少数病人出现耳聋
6．其他 少数病人无全身性酸中毒表现，而只显示肾小管不能产生酸性尿，称为不完全型。其特征是血pH及HCO3-浓度正常，尿pH增高，可滴定酸减少，但尿NH4＋排量增高。
【辅助检查】 对不典型病例或不完全型RTA及机制类型鉴别时，则需做一些实验诊断方法。
1．尿pH及NH4Cl酸负荷试验 尿pH反映尿中游离H＋量。酸中毒时肾小管泌H＋增加，尿pH下降。通常血pH在7．35以下时，尿pH应低于5．5。NH4Cl试验通过酸性药物，使机体产生急性代谢性酸中毒，来测定肾小管的排氢制氨与HCO3-的再吸收功能。对已有明显酸中毒者不宜应用。
2．尿二氧化碳分压测定
3．碳酸氢钠负荷试验 静脉注射1mmol／L的NaHCO3，3ml／min。每15～30分钟直立位排尿1次，测定尿pH及PCO2，当连续3次尿pH＞7．8时，于两次排尿中间取血测PCO2。正常人尿PCO2比血PCO2应＞2．67kPa。
4．中性磷酸盐负荷试验 在中性磷酸盐负荷后，大量HPO4-到达远端肾单位与H＋结合成H2PO4-，后者再与HCO3-作用生成CO2使尿PCO2升高。H＋泵衰竭时则不能使PCO2升高。
5．硫酸钠试验 注射硫酸钠后，使远端肾小管中不易吸收的阴离子SO24＋增加而提高了皮质集合管腔中负电位，促进H＋的分泌，尿pH下降和尿铵排量增加，而H＋泵衰竭则不能。
6．呋塞米试验 肌内注射呋塞米20～40mg可抑制襻升支Cl-的再吸收，而释其入皮质集合管提高管腔负电荷，产生Na2SO4的同样效果。
7．24h尿枸橼酸盐测定 此方法简便，不需取血，也不限饮食，可用作筛选试验。
【诊断】 如找不到代谢性酸中毒的其他原因，和（或）伴有其他肾小管功能缺陷证据时，诊断可以基本成立。
【治疗】 原发性患者如能早期诊断，及时治疗，可减少合并症，预后尚好。
1．纠正代谢性酸中毒 可口服碳酸氢钠，每日0．5～1．5mmol／kg；或用枸橼酸钠或复方枸橼酸溶液。复方枸橼酸溶液含枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水1 000ml，分3次口服。生长发育期的儿童需碱量较大，2．5～7mmol／（kg·d），碱治疗可减少尿钙，枸橼酸排量增加，尿结石减少，骨病可获痊愈。补碱时要根据血中酸碱度、碳酸氢盐浓度及尿钙排量来调整，以24h尿钙低于2mg／kg为宜。
2．补充钾盐 在开始纠正酸中毒时，特别是有严重失钾或低钾危象者，常需给予补充静脉钾盐，通常用枸橼酸钾，枸橼酸合剂，但不要给予氯化钾，以免加重高氯酸中毒。
3．骨病或缺钙严重时 可给予钙剂、维生素D及蛋白合成剂等。但要小心，以免发生高血钙与维生素D中毒。对生长发育期的儿童病人应适当补充。
4．积极治疗原发病及并发症
5．保证入量，补充营养，控制感染等很重要
（二）近端型肾小管酸中毒（pRTA，亦称Ⅱ型RTA）
Ⅱ型RTA是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍所致。病人如出现酸中毒，尿能酸化，净酸排量与其从食物及代谢所产生的酸性物质相等，补碱纠正血浆HCO3-浓度后尿可排出大量碳酸氢盐。
【临床表现】 常发病于幼儿期，少数病人随年龄增长可自行缓解，较多见于男性。
1．高氯性代谢性酸中毒。为本病的典型表现，由于近端肾小管回吸收HCO3-功能障碍而大量排出，常达滤液内含量的15%以上。
2．一般病人低钾表现比较明显，而低钙与骨病较轻，肾石、肾钙化亦较少。
3．可同时有其他近曲小管功能障碍如糖尿、氨基酸尿等。
4．少数病例也可呈不完全型，即只有尿中表现，而无系统性酸中毒。也可发展为完全性。
【辅助检查】
1．实验室检查 血氯增高、酸中毒明显及糖尿、氨基酸尿等。
2．NH4Cl试验 请参阅远端型肾小管酸中毒。
3．重碳酸氢盐再吸收试验
（1）口服法：HCO3-由每天2～10mmol／（kg·d），逐渐增加剂量至酸中毒纠正时，分别测血及尿中HCO3-和肌酐，计算滤液中排出的HCO3-。
（2）静脉法：静脉滴注碳酸氢钠500～700mmol／L，以每分钟4ml的滴速，每0．5～1小时收集尿标本，间隔中间取血标本。分别测定血和尿中HCO3-及肌酐，之后计算出肾小球滤过率和肾小管对HCO3-的再吸收量与排泄量。
【诊断】 凡原因未明的高氯性代谢性酸中毒，而NH4Cl试验阴性者均应怀疑本病。确诊需做肾排HCO3-阈的测定或重碳酸氢盐再吸收试验。如尿HCO3-排泄率大于滤过量的0．15，即可确诊。
【治疗】
1．病因治疗 治疗重金属中毒、多发性骨髓瘤等。
2．对症治疗
（1）纠正酸中毒：应用NaHCO3或枸橼酸钠溶液。服药后血HCO3-浓度提高，尿中HCO3-排量增加。故需加大剂量，一般为5～10mmol／（kg·d），也有达15mmol／（kg·d）或以上者。重症可并用氢氯噻嗪，限制钠的入量，能减少尿HCO3-排出。
（2）补钾：不碱治疗常导致失钾，需同时补充钾盐。
（3）低氯化钠饮食及应用双氢氯噻嗪：可减少细胞外液量，促进部分碳酸氢盐的重吸收，对酸中毒和减少尿量有一定的疗效。
（4）对有骨损害者应给予维生素D及磷酸盐。
（三）四型肾小管酸中毒（RTAⅣ型）
四型肾小管酸中毒的特点是远端肾单位功能异常导致肾排氢离子和钾离子能力均降低，最常见于轻至中度肾功能不全患者。其发病原因主要有①醛固酮缺乏：如慢性肾上腺皮质功能低下、双侧肾上腺切除术后、21-羟化酶缺乏、选择性醛固酮缺乏、遗传性醛固酮合成障碍、继发于肾素分泌不足等；②肾对醛固酮反应低下：如选择性肾小管综合征、假性醛固酮低下症、慢性肾小管间质疾病伴有肾小球功能不全、失盐性肾炎等；③醛固酮缺乏及肾对醛固酮反应低下：选择性肾小管功能减退伴肾素分泌不足、慢性肾小管间质肾炎伴肾小球功能不全并发肾素分泌不足、肾移植伴肾素分泌不足、红斑狼疮伴肾素分泌不足等；④其他：如肾移植后、系统性红斑狼疮、急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、戈登综合征等。
【临床表现】
1．血钾增高明显。四型肾小管酸中毒又称高血钾型远端肾小管酸中毒，以高氯酸中毒及持续性高血钾为其特点。
2．代谢性酸中毒程度轻。
3．多有不同程度肾小球功能不全：多数病人伴有慢性肾小管间质疾病、肾盂肾炎、糖尿病等，伴有中等程度的肾小球滤过率降低，后者与酸中毒严重程度不成比例。
4．可出现低肾素血症、低醛固酮血症及高血钾，但其肾上腺皮质功能正常。
5．绝大多数病人酸中毒为自发性时，尿酸碱度呈比例降低。
【辅助检查】
1．实验室检查 主要为高血氯、高血钾。但在酸中毒、血浆HCO3-浓度明显降低时，尿可呈酸性，而尿HCO3-排量极少或无。在血浆HCO3-浓度正常时，尿HCO3-排量常增多、尿NH4＋明显减低，尿钾减少。可出现血肌酐升高。
2．测定尿pH、尿铵和碳酸氢钠的排泄分数
【诊断】 根据临床特点及辅助检查即可诊断本病。
【治疗】
1．限制钾的摄入，口服离子交换树脂及襻利尿药，以加强尿钾的排出，以降低血钾。
2．积极治疗酸中毒，亦有助于减轻高血钾。
3．必要时可给予激素治疗，应注意其不良反应，如高血压、水钠潴留等。
4．限钠饮食，虽可能使血中肾素和醛固酮增高，但临床高血钾酸中毒症状常常加重，故对这类病人应避免长期限制钠的入量。
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