慢性肾小管间质性肾炎治疗

慢性肾小管-间质性肾炎或称慢性间质性肾炎是一组以小管（萎缩）和间质（细胞浸润和纤维化）病变为突出表现的疾病，起病初期可无肾小球及血管病变，晚期则有不同程度的肾小球硬化。根据病因慢性间质性肾炎可分为原发性和继发性。原发性是指原发于肾小管间质的慢性间质性肾炎，继发性慢性间质性肾炎是指致病因素先影响肾小球或肾血管，继而引起小管-间质的损伤。如局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。如果慢性肾小管间质性肾炎患者具有慢性小管间质组织学改变，而没有明显的肾小球疾病的组织学表现，并有引起慢性小管间质性肾炎的病因存在，临床表现符合小管间质性肾炎的特点，应诊断为原发性慢性小管间质性肾炎。临床上，特别是疾病早期，以肾小管功能损害为主要表现，而不是大量蛋白尿，至疾病后期则表现为慢性进展性肾衰竭。临床发展过程愈隐匿，其病变间质纤维化程度也愈严重。导致原发性慢性间质性肾炎的原因很多，包括感染、药物、代谢紊乱、尿路梗阻、肿瘤、血液系统疾病及免疫性疾病、慢性间质性肾炎可由急性间质性肾炎演变而来，也可无急性炎症状过程。在我国慢性肾盂肾炎是引起慢性间质性肾炎最常见的原因。本节主要介绍原发于肾小管间质的慢性间质性肾炎。

【临床表现】

1．起病隐匿，临床表现无特异性 既往无水肿、高血压，常以原发病表现为主。

2．肾小管功能障碍程度重于肾小球受损程度

3．肾小管功能损害 临床表现因受累部位不同而异。受累的肾小管-间质在肾皮质或髓质，皮质受损主要累及近端小管或远端小管，肾髓质主要累及髓襻和集合管。近端肾小管重吸收绝大部分从肾小球滤过的葡萄糖、氨基酸、尿酸、磷酸盐等。近端肾小管上皮细胞分泌氢离子以重吸收碳酸氢钠。因此，近端肾小管受累时可表现肾性糖尿、近端肾小管酸中素或Fanconi综合征。远端小管功能障碍失盐，严重时可表现为容量不足和低血压，远端肾小管功能障碍时失盐储钾，表现为高血钾，氢排出减少，氨的分泌下降表现为远端性肾小管性酸中毒。髓襻是肾浓缩尿液和调节钠重吸收的主要部位，受损可表现为多尿和夜尿增多。

4．肾内分泌功能障碍 慢性间质性肾炎时EPO生成减少，可导致贫血，且贫血程度重于肾功能受损程度。因肾生成1，25-（OH）2-D3减少，肠道对钙的吸收减少，可表现为低钙血症和肾性骨病。因前列腺素产生减少可表现为肾性高血压。

5．慢性肾功能不全 肾功能受损的临床表现如疲倦、乏力、恶心、厌食、贫血等。肾小球滤过率逐渐下降，最终发展至尿毒症。约1／2患者发生高血压，血压升高幅度不如肾小球肾炎严重。

【辅助检查】

1．血常规 血红蛋白可下降，常为正细胞正色素性贫血。白细胞、血小板常正常。

2．尿液检查 尿蛋白±～＋，为低分子量蛋白尿，尿蛋白定量多在0．5～1．5g／24h，偶＞2g／24h，后期可因肾小球受累出现混合性蛋白尿。尿沉渣检查多为正常。尿β2-M及溶菌酶、视黄醇结合蛋白（RBP）等物质不同程度的升高，尿糖阳性，尿比重下降，尿渗透压下降。尿酸化功能可显示碱性尿（pH＞5．5）、尿NH＋4排出减少或HCO3-排泄增多。

3．生化检查 尿素氮、肌酐常升高，肌酐清除率下降，肾功能损害较常见。二氧化碳结合力下降，可出现高钾血症、高氯性肾小管酸中毒。

4．影像学检查 B超检查常可显示双肾缩小、肾轮廓不清楚。对梗阻性疾病可见肾积水、输尿管积水等。CT检查有时可见肾乳头钙化、肾缩小、皮质凹凸不平。静脉尿路造影可显示止痛药肾病特征性的肾乳头坏死征象。

5．肾活检 小管间质变化：间质纤维化和不同程度的间质单核细胞浸润等。常有小管细胞萎缩、上皮细胞扁平化和小管扩张，小管基底膜常增厚。小管上皮中可有中性粒细胞或淋巴细胞，即为小管炎。肾小球变化：在慢性间质性疾病，肾小球在光镜下可保持正常，即便是肾小球滤过率显示有明显功能损害时也是如此。随着慢性间质损害的进展，小球异常逐步明显，表现为小球周围纤维化、节段硬化，最后全球硬化。小动脉和微动脉的典型变化有不同程度的纤维性血管内膜增厚，但血管炎不是其特点。

【诊断】 本病需进行全面肾小管功能检查才能明确肾小管间质损害。如果为弥漫性肾实质损害，肾活检可明确诊断。下列特征者可考虑慢性间质性肾炎。

1．存在导致慢性间质性肾炎的诱因 长期服用止痛药、慢性肾盂肾炎、梗阻碍性肾病等或有慢性间质性肾炎家族史。

2．临床表现有小管功能障碍 如糖尿、氨基酸尿、多尿、夜尿增多、尿比重低、肾小管性酸中毒等，或肾功能不全，但无高血压、无高尿酸血症等。

3．尿检查 沉渣变化较轻，仅有少量细胞，一般无细胞管型。尿蛋白少量，＜1．5g／24h（常＜0．5g／24h）。肾小管性小分子蛋白，如尿溶菌酶及尿β2-M增多。可有糖尿、氨基酸尿。

【治疗】

1．病因治疗 治疗原发病，明确和去除慢性间质性损害的病因。如停用有关药物，解除尿路梗阻和反流，积极控制感染，治疗相关的系统性疾病。

2．对症支持治疗 肾小管功能障碍者需及时纠正水、电解质失调和酸碱代谢平衡紊乱。纠正肾性贫血。

3．免疫抑制治疗 自身免疫性疾病、药物变态反应等免疫因素介导的慢性间质性肾炎，可给予免疫抑制药治疗。

4．促进肾小管再生 冬虫夏草有促进肾小管上皮细胞再生，提高细胞膜的稳定性，提高肾小管对缺氧的耐受性等作用。

5．抑制间质纤维化进展 对伴高血压的患者应用拮抗肾素-血管紧张素系统的药物、低蛋白饮食。

6．治疗慢性肾衰竭 必要时行透析治疗和肾移植术。

（李宇颖）