肾盂肾炎和下尿路感染主要症状

【临床表现】

1．膀胱炎 细菌上行侵入膀胱黏膜引起炎症。女性常见。主要表现为膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛，可伴有膀胱区、耻骨联合之上不适和腰痛。多数没有畏寒、发热出现，也没有肋脊角和肋腰角疼痛。尿常规检查可以有白细胞尿、血尿。在男性可伴有前列腺炎发生，出现寒战发热，排尿不畅，腰背或肾区疼痛。体检发现前列腺肥大，硬结和触痛。尿道有炎性分泌物排出。

2．急性肾盂肾炎

（1）泌尿系统症状：类似膀胱炎。多数病人都存在泌尿系统症状，表现为尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症状。典型的急性肾盂肾炎体征表现为肋脊痛、输尿管压痛、肾区压痛和肾区叩击痛。腰部及下腹部也经常出现难以明确定位的钝痛或酸痛，少数有腹部绞痛并沿输尿管向膀胱方向放射。部分病人还可在腹部上、中输尿管点出现压痛。上行性感染时，尿路刺激症状常先于全身毒血症状出现，是鉴别诊断的重要依据。

（2）全身感染症状：毒血症症状：多有寒战、高热，体温在38～39℃，也有一些病人体温高达40℃。热型多样，弛张热为多见。发热时可伴有全身酸痛、头痛等症状。退热后有全身大汗，疲乏等。病人多有食欲下降，恶心，呕吐。部分病人甚至出现腹胀、中上腹或满腹疼痛和腹泻等。血常规与尿常规异常。

3．不典型尿感 泌尿系统症状不明显。

（1）以全身感染症状为主：某些发热性疾病如伤寒、疟疾、败血症等易干扰判断，关键是弄清寒战、发热与肋脊角压痛之间的关系，及时进行尿常规、尿细菌学检查。

（2）以胃肠道症状起病：不典型尿感以腹痛等消化系统症状为主。易误导诊断。急性阑尾炎以转移性右下腹痛伴发热及胃肠道症状为主要表现。麦氏点有压痛、腹肌紧张和反跳痛。即使阑尾位置较高，疼痛仍然始终固定在一个位置上。阑尾炎早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已经固定存在于右下腹部。急性肾盂肾炎不会出现转移性腹痛病史，上、中输尿管压痛点位置与麦氏点位置不同，无肌紧张和反跳痛。一般阑尾炎病人尿常规检查正常。盲肠后位阑尾炎因刺激邻近的右输尿管，尿常规检查可显示少量红细胞和白细胞，但此时阑尾炎腰大肌试验可阳性，右侧腰部腹痛。当阑尾穿孔可造成弥漫性腹膜炎，急性肾盂肾炎则不会。初发急性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作的过程均很典型：油腻饮食诱发右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛可放射至右肩及右背部。可伴有食欲减退、恶心呕吐。重者出现发热、畏寒。体检右上腹压痛和肌紧张，墨菲征阳性，并可在右上腹触及肿大的胆囊和触痛。当症状不典型而持续右上腹轻压痛怀疑有肾盂肾炎时应及时行尿常规和超声多普勒检查。急性胃肠炎多有不洁饮食史，然后出现腹痛、食欲减退、呕吐、腹泻和发热等。其腹痛为全腹痛，无明确的压痛点。胃肠道症状十分明显。严重者可出现脱水和电解质紊乱。急性肾盂肾炎有腹痛者腹痛范围较小，相对比较局限。同时胃肠道反应较轻。急性胃肠炎者一般尿常规正常，无尿路刺激征。盆腔炎易发生在产后和子宫腔内手术操作后的育龄妇女，为下腹痛疼痛伴发热，并发脓肿会有膀胱刺激症状，如排尿困难和尿频，引起膀胱炎还可有尿痛等症状，易与急性肾盂肾炎相混淆。淋菌性输卵管炎合并肝周围炎（Fits-Hugh-Curts综合征，FHCS）者在出现妇科症状后，出现右上腹疼痛，而肝、胆、胰检查无异常，易与右侧肾盂肾炎混淆。凡可疑病例常规行尿细菌学检查可明确诊断。

（3）有的仅仅表现为腰背痛。

（4）有的仅以类似肾结核与尿路结石表现为主。肾结石主要特点是血尿和疼痛。其程度与结石大小、部位活动情况及有无并发症有关。小结石者症状会更明显。大结石或肾盏内的结石一般无痛，只是镜下血尿。若结石位于肾盏颈部或结石移动时会引起上腹和腰部的钝痛。若梗阻部位在肾盂输尿管结合处或输尿管内时则引起阵发性出现的剧烈的肾绞痛，病人辗转不安，大汗淋漓伴恶心呕吐。体位变换会造成结石移动而突然引起疼痛，且疼痛初起即可非常明显和严重或者疼痛骤然消失。肾结石引起的疼痛位置相对固定、单侧。急性肾盂肾炎者多为双侧疼痛、游走。肾结石经常出现放射性疼痛，至大腿内侧、腹股沟；肾盂肾炎则较少见。肾结石疼痛剧烈，为阵发性绞痛，患者非常痛苦甚至应用盐酸哌替啶止痛。结石化验尿常规检查有镜下血尿，运动后红细胞增多。甚至肉眼血尿。影像学检查会见到尿路结石。肾结核则是严重的尿频、尿急和尿痛，多有终末血尿。常合并肺结核及结核中毒症状。尿常规为酸性尿，呈米汤样浑浊。晨尿结核杆菌培养阳性可确诊为肾结核。皮肤结核菌素试验可为强阳性。急性肾盂肾炎多尿频虽明显但不如肾结核时严重，较少出现严重脓尿和血尿。常规尿细菌培养阳性。抗生素治疗有效。肾结核早期症状不典型与肾盂肾炎鉴别较困难，但是尿菌培养是结核杆菌为肾结核的有力佐证。

（5）有的仅仅以尿细菌培养阳性为主要表现。

4．暴发性肾盂肾炎 指肾盂肾炎突然发作且病情危重。出现高热或过高热，意识不清、血压下降，尿路刺激症状明显或反而较轻。尿常规检查见大量白细胞，尿细菌培养阳性。晚期合并成人呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血，有生命危险。此类暴发性肾盂肾炎多发生在高龄、实行尿道内手术或器械操作者、免疫功能低下者（慢性消耗状态、使用免疫抑制药等）。原有慢性肾盂肾炎者更易发作。

5．并发症

（1）肾乳头坏死：严重肾盂肾炎伴有糖尿病或者尿路感染。

（2）肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛和压痛。向健侧弯腰疼痛加剧。

【辅助检查】

1．尿细菌学检查

（1）清洁中段尿定量培养≥105／ml，同时伴有临床表现。

（2）未有尿路感染临床表现者连续2次尿培养均≥105／ml，尿细菌菌种相同。尿菌含量＜104／ml为污染。104～105／ml为可疑阳性。尿培养与镜检均会发生假性结果。假阳性通常由中段尿被白带污染；尿标本常温下搁置超过1h；检验操作有误造成等原因造成。假阴性多是患者1周内应用抗生素；尿液在膀胱内不足6h；收集中段尿时混入消毒药等造成。这些都需要严格注意，避免测试结果被干扰。

2．尿涂片镜检细菌

（1）选用未离心沉淀的中段尿直接涂片查找细菌。

（2）尿沉渣涂片镜检细菌。选用清洁中段尿的尿沉渣在暗视野下平均≥20个细菌／视野为细菌尿。

3．尿常规检查

（1）外观颜色可有异常，浑浊。

（2）尿蛋白微量。

（3）可见镜下血尿与肉眼血尿。

（4）显微镜下见满视野白细胞尿。离心后尿沉渣镜下的白细胞＞5／HPF。脓尿。大肠埃希菌感染者硝酸盐还原试验阳性。

4．血常规检查 膀胱炎通常无变化。急性肾盂肾炎可有异常，血白细胞增加，中性粒细胞增加。血清C反应蛋白在上尿路感染时增高。

5．肾功能检查 急性肾盂肾炎偶有一过性尿浓缩障碍，无氮质血症表现。

6．影像学检查 查找是否存在尿路解剖上的或者功能方面的异常。男性患者无论初发与复发都应该检查。急性肾盂肾炎及无并发症的复发性尿路感染不主张常规性肾盂造影。可以选用超声检查是否存在尿路梗阻。对怀疑有慢性感染因素或并发症者肾盂造影应在感染控制后4～8周进行。

7．核素肾图 急性肾盂肾炎时肾图的特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0．5～1．0h，排泄段下降缓慢。

【诊断】

1．真性细菌尿 尿感不能依靠临床症状和体征，要以实验室检查和细菌学检查为主。必须以真性细菌尿为首要理由。凡是有真性细菌尿者皆可定诊。真性细菌尿是指：

（1）排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105／ml；如果临床没有症状，则要求2次细菌培养均为有意义的细菌尿，并且为同一菌种。

（2）膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。女性有明显膀胱刺激症状，尿白细胞增多为可疑尿感，若尿细菌定量培养≥102／ml为尿感常见致病菌，也可定诊为尿感。

2．尿路感染定位 是进行治疗必需的条件。尿路感染的定位大致分为临床症状判断定位、器械检查直接定位和化验检查间接定位3种。

（1）根据临床表现膀胱炎通常以膀胱刺激症状为主，临床治愈后可以重新感染。急性肾盂肾炎有全身毒血症状，临床上出现高热、寒战、肾区压痛和（或）叩痛常症状和泌尿系统症状，治愈后可复发。

（2）输尿管导管法：在膀胱镜下冲洗膀胱之后收集膀胱、输尿管口的冲洗液和肾盂处的尿液分别进行培养。如膀胱冲洗液无菌而肾盂尿液细菌培养阳性可判定该侧肾感染。若3处冲洗液和尿液培养菌阳性而肾盂尿液培养菌落数高于膀胱亦可肯定为该侧肾感染。此法可明确区别单侧或双侧肾感染，可明确判定膀胱炎、肾盂肾炎或二者并存，是尿路感染定位诊断的金指标。膀胱冲洗法：具体方法是插入三腔导尿管，收集膀胱尿液为1号标本，以庆大霉素或新霉素加多黏菌素保留灌洗膀胱，再以生理盐水反复灌洗膀胱，最后灌洗液留标本为2号；以后每间隔10分钟收集1次尿液标本共5次。7份标本在相同条件下培养。若1号标本阳性，2～7号标本阴性说明为下尿路感染。若在2～7号标本细菌培养菌落数＞102／m1，可诊断为肾盂肾炎。

（3）尿抗体包裹细菌检查（ACB）法，阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎。

【治疗方法】

1．一般治疗原则

（1）选用对革兰阴性杆菌有效药物。

（2）选用的抗生素在泌尿系统内浓度高。

（3）对肾的毒性、副作用小。

（4）严重感染及单一药物治疗无效时采取联合用药。

2．对首发的治疗

（1）膀胱炎：①单剂疗法。磺胺甲唑（SMZ）2．0g，甲氧苄氨嘧啶（TMP）0．4g，碳酸氢钠1．0g，称为STS单剂1次顿服。或者氟哌酸0．6g 1次顿服。或复方磺胺甲唑（SMZ0．4g，TMP0．08g）2片，2／d。治疗后追踪6周。如果复发则是肾盂肾炎，按照复发治疗。②3日疗法。采用STS及阿莫西林或者诺氟沙星口服3d。病情未控制可采用7～17d疗程。③再发者仍然可选用短程疗法，症状控制后用长期口服低剂量抗生素预防。最常用的方案是复方磺胺甲

唑半片睡前口服，每周3次。

（2）急性肾盂肾炎：①中等程度者口服有效抗菌药2周。复方磺胺甲唑、新一代喹诺酮、阿莫西林服用14d后复查。尿菌若为阳性则根据药敏结果选用有效和强有力抗生素4～6周。②严重者肌内或静脉给予抗生素。未获得尿细菌培养结果之前可以选用半合成青霉素、氨基糖苷类抗生素、头孢三代抗生素连用。氨苄西林1～2g每4小时1次，或者头孢噻肟2g每8小时1次。发热消失后继续用药3天或者改为口服，总疗程2周。③疗程结束时以及停药后第2周、第6周做尿细菌定量培养。然后每月复查一次，持续1年。

疗效评定如下所述。

治愈：疗程完毕后症状消失尿细菌阴性，复查阴性。

失败：疗程完毕后尿菌定量仍然阳性。或者治疗后转为阴性，复查后又为阳性，并且为同一菌种。

3．对再发的治疗 再发尿感需要做尿路X线检查，泌尿外科检查同时了解肾功能情况。再发分为重新感染与复发感染。

（1）重新感染：是另外一种新的致病菌引起的尿感。女性可于性生活后即排尿，并且口服SMZ 0．5g。若是再发频繁，表现为半年内2次以上，可以采用长程低剂量抑菌法。每日睡前排尿口服1次单剂量抗菌药STS及氧氟沙星100mg或呋喃妥因50mg或甲氧苄氨嘧啶（TMP）50mg。治疗1周后做尿细菌培养复查，每月复查1次。未发现另外细菌感染可以继续1年或更长。若是在抑菌治疗过程中发现另外一种细菌感染则必须换用抗生素。采用6周疗程剂量治疗6周，然后再次行长程抑菌疗法。

（2）复发：是指由从前的同一种致病菌在停药后1个月再次引起的尿感。可以用较大剂量杀菌治疗，疗程6周。如果菌尿持续存在则进行低剂量长程疗法。