妊娠期肾小球疾病

肾可由于不同原因发生肾小球疾病，包括诸多病理类型。本节主要介绍急性和慢性肾小球肾炎与妊娠的关系。

（一）急性肾小球肾炎

妊娠并发急性肾小球肾炎比较罕见，文献报道发病率为1／40 000。

【临床表现】 链球菌感染后的急性肾小球肾炎多于妊娠早期发病。在急性感染后10～12d，出现高血压、水肿、血尿、蛋白尿，伴头痛、恶心、呕吐，容易并发急性肺水肿、急性肾衰竭和高血压脑病。

【辅助检查】

1．尿液检查 尿比重增高，多在1．022～1．032。镜检尿中有红细胞，透明管型、颗粒管型和红细胞管型。

2．免疫学检查 血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度＞500U。血清总补体及C3水平低下，这对诊断本病意义很大。

【治疗】 妊娠合并急性肾小球肾炎的治疗原则与非孕妇相同，主要是控制感染，消除病因。

【预后及对母儿影响】 孕妇的预后与急性肾小球肾炎的严重程度以及发病与妊娠间隔时间相关。发生在妊娠早期的轻症患者，多在数周内缓解，对妊娠一般无特殊不利；较重者，特别是舒张压超过14．7kPa（110mmHg）时，流产、早产和死胎的发病率大为增加。发病与妊娠的间隔时间越长，妊娠的预后越好。

（二）慢性肾小球肾炎

慢性肾炎是一种临床综合征，包括多种病理类型，最常见的是慢性肾小球肾炎。妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率占住院分娩的0．03%～0．10%。

【临床表现】 妊娠合并慢性肾小球肾炎患者，当出现蛋白尿、水肿、高血压时，易与妊高征混淆，应根据以下表现进行鉴别。

1．妊娠20周前出现蛋白尿、水肿和（或）高血压者往往存在隐匿性肾炎。若蛋白尿先于高血压出现或其严重程度与高血压不符，应疑为慢性肾小球肾炎。

2．儿童期有反复链球菌感染史或面部水肿史。

3．妊娠前尿常规即有蛋白尿或轻度高血压史。

【辅助检查】

1．尿液检查 尿蛋白阳性，镜检尿中有红细胞及颗粒管型。

2．肾功能检查 血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）浓度达正常非孕水平时，肾小球滤过率（GFR）将下降约50%。

3．血清尿酸测定 慢性肾小球肾炎患者一般正常，而妊高征者血尿酸水平往往升高。

4．尿浓缩试验 孕期尿比重正常值＞1．022，尿渗透压＞1．286～2．058kPa，若尿比重＜1．020，提示肾浓缩功能下降，为早期肾损害。

5．血清补体测定 慢性肾小球肾炎患者可出现低补体血症，该项有助于鉴别妊高征。

6．肾穿刺活检 一般应在怀孕前进行。

【产后随访】 产后42d至3个月，尿液检查仍异常者多为慢性肾小球肾炎，妊高征一般产后迅速恢复正常，极少超过3个月。

【治疗】

1．产科治疗原则 孕妇合并妊高征、大量蛋白尿、肾功能受损时，一旦胎儿成熟（包括促成熟治疗后）应及时终止妊娠，一般不超过36孕周。当BUN＞4．6mmol／L，Cr＞88．0μmol／L时提示肾功能受损；BUN＞10．7mmol／L，Cr＞132．0μmol／L则应考虑终止妊娠。有胎儿宫内发育迟缓，羊水过少，胎盘功能减退者以剖宫产为宜。

2．保护肾功能

（1）低蛋白低磷饮食：饮食中的蛋白质含量每日不超过40g为宜，目的是使BUN降低。应给予丰富必需氨基酸的高质量蛋白质，补充维生素B及维生素C。给予低磷饮食，降低血清磷酸盐水平，可减轻肾小球的高灌注、高压、高滤过状态，从而防止肾小球硬化。

（2）控制血压：是防止本病恶化的关键。减少钠的摄入，可减轻血压升高。但降压过程不宜太快，防止肾血浆流量骤降。

（3）产后血容量：很快恢复至未孕时水平，致肾血流量及GFR下降，肾功能减退，应适当补液扩容以保护肾。

（4）其他：预防感染，纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，禁用肾毒性药物，是防止病情发展的重要措施。

【预后及对母儿影响】 妊娠合并慢性肾小球肾炎引起孕妇死亡的重要原因是妊娠使肾炎加剧导致急性肾衰竭，引起胎儿死亡的主要原因是胎盘功能减退导致死胎或流产、早产。因此，必须加强对孕妇、胎儿的孕期监护。孕妇应定期测定BUN，Cr及尿常规，动态观察肾功能变化，密切监测血压，及早发现防治妊高征。从孕32周开始测定胎儿胎盘单位功能，监测胎心及胎儿成熟度，降低围生儿死亡率。