妊娠期急性肾衰竭

急性肾衰竭（ARF）是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。主要表现为氮质废物Cr及BUN升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱。妊娠合并ARF的发病率低，为0．02%～0．05%，但妊娠期发生ARF易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾衰，是产科极其严重的并发症。

【诊断】 通过详细询问病史、体格检查和血、尿检查，诊断ARF并不困难。在少尿或无尿期，需鉴别肾前性或肾性ARF。

【鉴别诊断】

1．功能性ARF（肾前性） 因血容量不足或急性心力衰竭造成肾灌注不足而少尿。患者一般有明显诱因，如产科大出血、休克、严重感染等。

2．器质性ARF（肾性） 患者有肾小球肾炎、肾病、急性肾盂肾炎等病史。

3．梗阻性ARF（肾后性） 最常见于困难的产科手术中因解剖位置不清而误扎双侧输尿管。一般病史明确，术后无尿，可经输尿管插管确诊。

【治疗】

1．少尿期治疗

（1）积极处理原发病变：首先纠正休克，补充血容量，定时测定BUN及血钾，密切观察尿量。最晚在48h后，不论妊娠月份大小，均应予以引产，结束分娩。尽可能破膜，缩宫素静脉滴注引产，避免施行剖宫产。同时积极防治妊高征，必要时提前引产。

（2）维持体液平衡：准确计算出入量，防止水分过多摄入所致急性心力衰竭和脑水肿。每天补液量＝显性失液量＋不显性失液量（800～900ml）-内生水液量（300～400ml）。并结合临床观察，及时予以增减。

（3）纠正电解质紊乱及酸碱失衡：控制含钾多的食物及药物进入，纠正酸中毒，防止低钠、低钙产生。当血容量纠正后，外周血压恢复而肾血管痉挛仍存在时应给予利尿药，如20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴入，每小时尿量少于400ml可重复1次；呋塞米60～100mg静脉缓推，2／d。

（4）预防感染：ARF时机体抵抗力减退，并发感染的威胁极大，包括产褥感染、肺部及尿路感染，腹膜透析者可致腹膜炎，严重感染引起的ARF病死率高达10%～40%。感染一旦发生，应尽量选用对肾毒性小的广谱抗生素，一般可选用毒霉素、氨苄西林、羧苄西林、头孢类抗生素、红霉素、林可霉素等。

（5）抗凝治疗：妊娠期血液处于高凝状态，而血管内溶能力下降造成肾小球毛细血管广泛微血栓形成，肾小球与肾小管襻栓子形成是导致急性肾皮质坏死的主要原因。采用肝素治疗ARF，尤其在严重感染时有保护肾的作用。

（6）透析疗法：有血液透析和腹膜透析两种，透析疗法是纠正ARF尿毒症、水电解质紊乱、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引发早产，应补充孕酮及防止低血压或低血糖的发生。

2．多尿期治疗 早期多尿阶段，肾功能尚未恢复，要注意水及电解质紊乱。每天补液量以前1d尿量为依据。补液方法大致为：尿量的1／4补生理盐水，1／4补等渗乳酸钠液，余1／2为5%葡萄糖注射液。当BUN下降后，肾小管开始能回收盐分时，补液量要适当加以限制，一般每天入量不超过3 500ml；蛋白质和钠的摄入可不受限制。每天测体重及BUN及血钾浓度。

3．恢复期治疗 恢复期是一个很长的阶段，病人经过ARF整个阶段，蛋白质消耗量极大，多数有程度不一的营养不足表现，体重可下降10～15kg。故本期应加强营养，予以高热量、高糖、高蛋白、高维生素饮食。

【预防】

1．对有可能导致ARF的疾病如产科大出血、感染性休克、胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞等，应积极治疗。为了尽早发现少尿期，可保留尿管，测24h尿量及比重。

2．预防急性肾小管坏死。胎盘早剥、子宫破裂、产后子宫收缩乏力等导致大出血时，积极补充血容量；在确定循环血量足够肾灌注之前，慎用利尿药治疗少尿；慎用血管收缩药物治疗低血压。