医院获得性急性肾衰竭

医院获得性ARF（hospital-acquired ARF，HA-ARF）指由于某些医源性因素如肾低灌注、药物、手术、感染等影响，患者在入院时血肌酐水平正常，而在住院期间发生的ARF，血肌酐水平高于正常且较入院前上升≥44．4μmol／L（0．5mg／dl），可伴或不伴有少尿（24h尿量＜400ml）；或入院时血肌酐轻度升高，但住院后血肌酐上升幅度≥132．6μmol／L（1．5mg／dl）。多发生于内外科重症监扩病房（ICU），住院时间长，医疗费用高，病死率高。各类ARF（肾前性、肾实质性和肾后性）中均可发生HA-AR。常见于手术后、进展性心血管疾病、肿瘤疾病、HIV感染、多脏器功能不全（MODS）、系统性感染和肾移植术后。患者均存在一个或合并多种致病因素如肾前性因素（细胞外液丢失、血流动力学改变）、感染、肾毒性因素等。肾后性HA-ARF发生率最低，但预后佳。如泌尿外科或妇产科手术后粘连所致肾后性梗阻等，及早去除病因，绝大多数呈可逆性。

（一）重症监护摘房（ICU）中的HA-ARF

ARF是内外科重症监护病房（ICU）中高发的临床问题。肾前性低灌注和急性肾小管坏死为常见病因，约2／3ARF发生于机械通气、MODS及循环血容量不稳定、肾低灌注、肾毒性药物使用以及败血症休克的基础上，特别是存在基础疾病如充血性心力衰竭、COPD及AIDS和恶性肿瘤患者，败血症和肾毒性药物是HAARF两个量重要的独立危险因素，败血症时低血容量性休克所致肾低灌注损伤，氧自由基损伤及肾毒性抗感染药物使用均可诱发ARF，预后差，病死率高。

（二）手术相关性ARF

术后ARF是一普遍存在却又极易忽视的临床问题。多数患者因血管内容量不足，肾低灌注而发生术后ARF。对于选择性非心血管手术，术前存在以下高危因素之一者如糖尿病、长期高血压未控制、血管病变，肾性充血性心力衰竭均可降低基础肾小球滤过率（GFR）与肾代偿能力。一旦处于应激状态如重复手术、败血症、肾毒性物质或药物、循环血容量丢失、心力衰竭等即诱发ARF。

小剂量多巴胺［3μg／（kg·min）］曾因扩张肾动脉、利尿、促进尿钠排泄而广泛应用，但近期多项临床随机试验显示多巴胺并不能保护肾功能、降低病死率。利尿药如甘露醇、呋塞米等可降低肾氧耗，减少管腔内排泄碎片积聚形成管型阻塞，也常用于ARF的预防治疗。但其能否保护肾功能仍争议。甘露醇可诱发横纹肌溶解。心房利尿肽（ANP）可提高GFR、扩张肾血管、抑制钠离于重吸收而利尿、利钠，并且用药前后血流动力学稳定。目前，尚无药物可预防心血管手术后ARF的发生，应密切关注患者术前、术后的容量变化，早期发现和纠正肾低灌注注状态，避免或积极治疗其他可诱发肾功能受累的高危因素。

（三）恶性肿瘤相关性HA-ARF

恶性肿瘤患者亦是HA-ARF的高危人群，其肾损害呈多样性，包括药物直接肾毒性作用，对化疗药物的全身反应或药物反应所引起的继发性肾损害等。败血症、化疗后肿瘤溶解综合征、高钙血症、高尿酸血症、肾毒性化疗药物应用、肾前性因素等均可诱发ARF。

绝大多数化疗药物均有不同程度的肾毒性。如顺铂类直接有肾小管毒性，而丝裂霉素与博来霉素或顺铂合用易诱发溶血性尿毒症综合征。在治疗过程中应重视不良反应，合理选择药物种类和剂量，定期监测尿常规、肾功能，用药前后应充分水化，避免合用其他肾毒性药物。

（四）药物性HA-ARF

肾是药物择排泄的重要器官。肾毒性药物种类繁多，包括抗生素、化疗药物、造影剂、免疫抑制药（环孢素）、抗病毒药、血管活性药（NSAID，ACEI）等，当合并低血容量、年老、糖尿病或基础肾功能损害者，更易引起HA-ARF。

1．血管紧张素转换酶抑制药 近年ACEI在慢性肾病中的保护应用日益广泛，但其本身可改变血流动力学，降低出球小动脉阻力，使肾小球滤过压下降，肾局部缺血、急性小管坏死而导致肾前性ARF，大多数均可逆。合用利尿药物或过度限制钠盐伴低钠血症、血容量不足者易发，如原有肾小球疾病或肾移植后，ARF可呈不可逆性。部分患者可因ACEI引发的过敏反应表现为间质性肾炎。出现以下情况应慎用或禁用ACEI：①双侧肾动脉狭窄和单一肾或移植肾肾动脉狭窄者；②肾动脉血栓形成；③肾内小动脉病变；④充血性心力衰竭；⑤合并利尿药治疗或存在胃肠道丢失等脱水情况。

预防：用药前明确排除各种危险因素，用药期间密切随访，起始治疗1～3周严密监测肾功能，尿蛋白及血钾，一旦发现肾功能减退应及时停药，及时处理高血钾。

2．非甾体类抗炎药（nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAID） 几乎所有的NSAID均可引起肾损害。可通过与花生四烯酸竞争性结合环氧化酶，抑制前列腺素合成及其介导的入球小动脉扩张。当合并一定高危因常时易诱发ARF。其肾损害可表现为血流动力学变化引起的肾前性ARF，直接损伤肾小管引起ATN及间质性肾炎伴或不伴肾病综合征、肾乳头坏死和慢性肾损害。水钠潴留导致低钠血症、高血压、低肾素、低醛固酮相关的高血钾等多种多样。

本病预防在于用药中注意：查找危险因素，尽量选用副作用较小的药物，剂量不宜过大，用药时间不宜过长，对存在危险因素的患者应适当减量，避免与利尿药合用，用药过程中监测内生肌酐清除率，出现下降及时停药。

（五）糖尿病HA-ARF

糖尿病肾病而非糖尿病是ARF和HA-ARF好发的高危人群，促使糖尿病肾病肾功能恶化的绝大多数都是医源性因素，造影剂、利尿药、脱水、NSAID的不合理应用均可诱发HA-ARF，药物性因素约占ARF 1／3。

（六）老年HA-ARF

老年人群的特殊性：生理性GFR下降、醛固酮分泌减少、肾易于丢钠、浓缩稀释功能减退、生理性渴感减退、自身血管调节机制下降、血管活性物质分泌减少，前列腺素E2合成和多巴胺分泌下降；较普遍使用NSAID和ACEI。低容量、少尿、败血症是老年HA-ARF影响预后的独立危险因素。

（七）急性胆固醇栓塞和胆固醇结晶栓塞（CE和CCE）

CCE是指粥样斑块、血小板碎片沉积于全身小血管所造成的栓塞，多发于血管外科手术后。由于认识不足，此病被大大低估。

一般在外科手术后2～3周起病。临床表现为：①急性肾衰竭，少数可伴肾病综合征，高血压加重；②肠系膜血管栓塞、急性胰腺炎、蓝趾、视网膜动脉阻塞、血栓性血小板下降、坏疽；③皮肤网状青斑、蓝趾综合征，上下肢远端皮肤症状与皮肤血管炎的表现相似；④反复发生肺水肿、左心衰竭；全身炎症反应（血沉升高、血嗜酸性粒细胞增多、低补体血症）。

本病主要依靠组织学诊断（皮肤活检和肾活检），可见小动脉阻塞、扭曲，内径变细，充满胆固醇结晶和无定形物质，并伴有炎细胞浸润和异物巨细胞反应，后期则纤维组织增多。

治疗原则：尽早使用抗凝药物（低分子量肝素）；对症治疗以及心力衰竭，肾衰竭的并发症治疗（ACEI血管扩张药）；营养支持治疗；小剂量皮质激素治疗（20mg／d），能相对稳定病情；利尿药、无肝素血液滤过，血浆置换有效。

预后相对较差，病死率极高，重视预防可降低病死率。诱发因素（先前基础疾病）：依次为吸烟，高血压，冠状动脉病交，外周血管病变，脑血管病变，主动脉夹层动脉瘤，糖尿病。

ARF是人体各器官衰竭中少数经治疗后可能完全恢复功能的疾病，如能了解病因和危险因素，积极预防，加强术前、术后患者监测，预防、控制传染，避免或减少肾毒性药物应用，维持机体水，电解质、容量平衡，处理改善各并发症，早期诊断并中止病程恶性进展，对改善预后，节约医疗成本等都有着极其重要的社会和经济效益。