甲状腺功能减退治疗方法

【概述】

甲状腺功能减退症（甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。成人甲状腺功能减退的主要病因包括自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量以及抗甲状腺药物所致。根据病变发生的部位，可分为原发性甲状腺功能减退、中枢性甲状腺功能减退和甲状腺激素抵抗综合征。

【临床表现】

1．症状和体征　成年型甲状腺功能减退主要影响代谢及脏器功能；甲状腺功能减退发生于胎儿和婴幼儿时，可致身体矮小和智力低下。

（1）一般表现：低代谢症状如疲乏、怕冷、体温低于正常；黏液性水肿面容，面色苍白水肿，毛发干燥稀疏，鼻唇增厚，声音低哑；皮肤苍白、增厚，指甲生长缓慢、厚脆。

（2）精神神经系统：胎儿期发生甲状腺功能减退，患儿智力低下；幼儿期以后发生甲状腺功能减退，表现为记忆力、注意力、理解力和记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁、甚至痴呆等。

（3）心血管系统：心动过缓、心音低钝、心输出量减低、心脏扩大，常伴有心包积液。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。

（4）其他：厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠；性欲减退，溢乳，女性常有月经过多或闭经；黏液性水肿昏迷等。

2．辅助检查

（1）实验室检查

①一般检查：轻、中度正细胞正色素性贫血，血清三酰甘油、LDL－C增高，HDL－C降低等。

②甲状腺功能：血清TSH增高、FT4降低；亚临床甲状腺功能减退仅有TSH增高，血清TT4或FT4正常。部分患者血清TPOAb和TGAb可为阳性。

③131I摄取率：减低。

（2）X线检查：心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。部分患者有蝶鞍增大。

（3）TRH兴奋试验：用于原发性甲状腺功能减退和中枢性甲状腺功能减退的鉴别。静脉注射TRH后血清TSH不增高者提示为垂体性甲状腺功能减退，延迟增高者为下丘脑性甲状腺功能减退，血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲状腺功能减退。

【鉴别诊断】

1．贫血　甲状腺功能减退引起贫血，除贫血的表现及实验室检查特点外，尚有血清FT3、FT4降低和TSH升高，可与其他原因的贫血鉴别。

2．特发性水肿　是一种以体液量和体重增加为主要特征的临床综合征，发病机制未明。必须排除甲状腺、肾、肝、心脏等器质性病变后方可确诊。

3．低T3综合征　见于严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等。主要表现为血清TT3、FT3水平减低，rT3增高，血清T4、TSH水平正常。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）广泛开展新生儿先天性甲状腺功能减退的筛查；治疗愈早，效果愈好。

（2）采用甲状腺激素终身替代治疗。

2．药物治疗原则

（1）替代治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内。

（2）替代治疗应从小剂量开始，过量替代容易诱发和加重冠心病，引起骨质疏松。

（3）替代治疗剂量应个体化。

处　　方

（1）甲状腺激素

①左甲状腺素（L－T4）：晨间服药1次。初始剂量12．5～25μg／d，逐渐加量。维持量50～200μg／d。

②甲状腺片：初始剂量15～30mg／d，每2周增加15～30mg／d，维持量60～180mg／d。

（2）黏液性水肿昏迷的治疗

①L－T3：静脉注射，每4小时10μg，清醒后改为口服。氢化可的松200～300mg／d，持续静脉滴注，患者清醒后逐渐减量。根据需要补液。控制感染。

②L－T4：静脉注射，首次300μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。氢化可的松200～300mg／d，持续静脉滴注，患者清醒后逐渐减量。根据需要补液。控制感染。

【注意事项】

1．老年人、冠心病患者甲状腺激素替代治疗的起始剂量应进一步减少。

2．妊娠时替代治疗剂量应加大，维持血清TSH水平在正常范围上限，以有利于胎儿的正常发育。

3．黏液性水肿昏迷的患者应慎重补液，入水量不宜过多。

4．有垂体功能减低或肾上腺皮质功能减退者，如需补充甲状腺制剂，在给左甲状腺素钠以前数日应先用肾上腺皮质激素。

5．甲状腺素钠会增加抗凝药作用，两药合用时须注意。