【概述】
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本病的特点。糖尿病肾病的发生、发展过程缓慢，临床一旦出现肾损害，即持续性蛋白尿，则病程已难以逆转，往往进行性发展至肾衰竭。故对糖尿病肾病要高度重视，尽可能做到早期诊断，早期治疗，以阻止和延缓糖尿病肾病的发生和发展。
【临床表现】
1．症状和体征
（1）蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。
（2）水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。
（3）高血压：出现较晚。到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。
（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。
（5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，就会出现氮质血症、肾功能不全。
2．分期 糖尿病肾病分为以下5期。
（1）1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期。
（2）2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期。
（3）3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病期。
（4）4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病期。
（5）5期（尿毒症期）：即终末期肾病期（简称ESRD）。
3．辅助检查
（1）实验室检查
①尿糖定性试验：是筛选糖尿病的一个简易方法。轻型糖尿病的空腹尿糖可阴性，而于餐后则阳性。若有肾小球硬化时，肾糖阈升高，此时血糖虽高，但尿糖可阴性。
②血糖测定：是诊断的主要依据，如空腹血糖、餐后血糖测定，必要时做糖耐量试验。
③尿白蛋白测定：尿小分子量蛋白测定可见微量白蛋白尿，这是DN的最早和最敏感的指标，正常人尿白蛋白排泄量为1．5～20μg／min，或小于30mg／24h，用常规方法测出蛋白尿时，白蛋白排泄量常已大于200μg／min或300mg／24h，当测得尿白蛋白排泄量为20～200μg／min，定义为微量白蛋白尿。
④尿酶测定：尿酶测定结果为亮氨酸氨基肽酶和乳酸脱氢酶活性明显增高。
⑤ 血生化测定：有低肾素血症、低醛固酮血症，伴有持续性高钾血症和轻微高血氯性代谢性酸中毒。测定α1球蛋白，β2微球蛋白和内皮素等有助于糖尿病肾病早期诊断。
（2）其他辅助检查
①肾脏影像学检查：可见肾大小正常或增大，即使在尿毒症时也是这样或只有部分肾影缩小。
②糖尿病性眼底检查：可见明显眼底改变，表明已有肾小球病变（≥90%）。
③肾活检：仅适应于糖尿病合并有肾病，但不能明确肾脏病是否由糖尿病引起者，这对于决定治疗有价值。
【鉴别诊断】
糖尿病肾病的主要特点是糖尿病史和蛋白尿，因此，在诊断上应注意与其他原因引起的蛋白尿相鉴别，如尿路感染、肾小球肾炎、肾病综合征、酮症酸中毒、心力衰竭以及其他原因引起的肾小球疾病等。当血尿明显时，必须仔细除外肾乳头坏死、肾脏肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等，必要时应考虑肾活检明确诊断。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）一般治疗：禁止吸烟，限制饮酒，适当运动，减轻体重。
（2）饮食治疗：糖尿病饮食、低盐饮食、优质低蛋白饮食。
2．药物治疗原则 糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。
3．治疗方案
（1）控制血糖：控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法、适当运动、药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常。
①治疗目标：争取使糖基化血红蛋白＜7%，空腹血糖＜6．0mmol／L，饭后2h血糖＜8．0mmol／L，同时注意尽量避免低血糖的发生。
②口服降糖药物的选择应考虑其代谢途径：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的活性代谢产物主要由肾脏排出。肾功能损害时，易导致低血糖，不宜使用。格列喹酮（糖适平）主要在肝脏代谢，只有大约5%由肾脏排出，肾功能不全时，使用较为安全，且使用的剂量范围大，可作为糖尿病肾病患者的首选药物。格列吡嗪（美吡达）的部分代谢产物由肾脏排出，但活性弱，不易引起低血糖反应，较为安全。双胍类口服降糖药物对已有蛋白尿的临床期糖尿病肾病不宜使用，因为其是以原形从尿中排出，易造成乳酸堆积而致乳酸酸中毒。
③尽早使用胰岛素：对于用饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病肾病患者，应尽早使用胰岛素以推迟、延缓糖尿病肾病的发生、发展。应注意：对肾功能损害明显的患者，要考虑到血中胰岛素半衰期的延长，其次是患者食欲减退，进食减少，这些都需要对胰岛素的用量进行精细的调整，经常监测血糖，避免低血糖的发生。改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症。降低高胰岛素血症除适当使用口服降糖药外，补充微量元素如钒和铬也可增加胰岛素的敏感性。常用药物罗格列酮每次4～8mg，每日1次。
（2）控制高血压：控制高血压，是延缓糖尿病肾病发展的关键。控制高血压首先要限制患者对钠盐的摄入，同时禁烟、戒酒，减轻体重，适当的运动，这是治疗的基础。
①治疗目标：糖尿病肾病患者的血压应控制在17．5／11kPa（131／m 83mmHg）以下。降压治疗应达到降低平均动脉压，恢复血压昼夜节律和降低肾小球内压。
②降压药物的选择：血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）为首选，它可减少尿蛋白的排出，减缓肾功能下降的速度。临床常用药物：卡托普利（开搏通）、依那普利（悦宁定）、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）等。值得关注的是ACEI对肾功能下降的病人有引起高血钾的作用。
血管紧张素受体拮抗药（ARB）：常用药物：氯沙坦，50～100mg／d；厄贝沙坦（安博维）：150～300mg，每日1次。
钙通道拮抗药：可降低平均动脉压，可以缓解心绞痛，降低细胞内钙，有利于改善胰岛素抵抗。为治疗糖尿病肾病高血压推崇的另一类药物。常用药物：硝苯地平控释片、地尔硫
、非洛地平控释片。
α受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔（压宁定）对糖和脂肪代谢均无不利影响，且降压效果好。乌拉地尔（压宁定）降压效果优于哌唑嗪，该药可静脉注射治疗重症高血压。此类药物有直立性低血压不良反应，应用时应加注意。
（3）透析和肾移植：透析和肾移植是出现肾衰竭后的治疗必选措施。
①糖尿病肾病透析治疗，开始的时机是宜早不宜迟，当内生肌酐清除率＜15ml／min或血肌酐＞530～710μmol／L（7mg／dl）时，可作为透析治疗的指标。因为糖尿病肾病患者多合并有全身动脉硬化，血管壁僵硬，血管通路较难建立，而且维持时间短，腹膜透析对糖尿病肾病患者是较为理想的选择。但总的来说，无论血液透析，还是腹膜透析，糖尿病肾病患者维持透析的生存率都不如非糖尿病肾病患者。
②肾移植：是治疗糖尿病肾病尿毒症最好的办法，优于透析治疗。目前，活体移植生存率与非糖尿病患者相近。
【注意事项】
1．降糖药的使用注意事项请参考第4章内分泌系统疾病。
2．降压药的使用注意事项请参考前文章节。
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