【概述】
淀粉样变性（amyloidosis）是一种不同病因所致的淀粉样蛋白纤维以不可溶的形式在细胞外沉积，导致多器官组织结构与功能损害的全身性疾病。淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾病变称肾淀粉样变性（renal amyloidosis）。肾病综合征为其主要临床表现，晚期可导致肾衰竭和死亡。
【临床表现】
1．肾脏表现
（1）临床前期（Ⅰ期）：无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断。此期可长达5～6年之久。
（2）蛋白尿期（Ⅱ期）：见于76%患者。蛋白尿为最早表现，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下血尿和细胞管型少见。伴高血压者占20%～50%，直立性低血压是自主神经病变的特征表现。
（3）肾病综合征期（Ⅲ期）：大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，高脂血症较少见，少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓是肾病综合征最常见的并发症，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化，腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过10%。
（4）尿毒症期（Ⅳ期）：继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多达半数者有氮质血症，重症死于尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累，后者表现为多尿，甚至呈尿崩症表现，少数病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等电解质紊乱。由肾病综合征发展到尿毒症需1～3年不等。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。
2．肾外器官的表现
（1）原发性淀粉样变性病：常见体重减轻、虚弱和疲乏无力，常见多脏器受累。
①肾脏最常见，约占50%。
②心脏（40%）受侵犯，引起心肌病变、心脏扩大、心律失常及传导阻滞，严重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，为原发性AL蛋白型者的最常见死因。
③肠道黏膜受累可引起便秘、腹泻、吸收不良及肠梗阻等症状，黏膜下血管受累可伴发消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出现巨舌，患者言语不清，吞咽困难，仰卧时巨舌后垂而发出响亮的鼾声。胃受累时症状如胃癌，反复呕吐难以进食。
④自主或周围神经受累（19%）表现为多发性周围神经炎、肢端感觉异常及肌张力低下和腱反射低下；尺神经损害及周围肌腱因淀粉样物沉积表现为腕管综合征；可导致自主神经功能失调，表现为直立性低血压、胃肠功能紊乱、膀胱功能失调或阳萎。老年患者中枢神经系统受累表现为痴呆。
⑤骨髓受累可引起代偿性红细胞增多症。平滑肌及骨骼肌受累表现为肌无力。
⑥关节受累表现为多发关节肿、痛，或由于骨受累表现为骨囊性变。
⑦肝损害占16%，皮肤紫癜占5%～15%。
（2）继发性肾淀粉样变性病：肾脏病的症状常被原发病症状所掩盖，肝脾亦为主要受累脏器，肝、脾多肿大，肝区痛，重者肝功能减退、门脉压升高，可出现腹水，黄疸罕见，多见于病程晚期。此外，肾上腺亦常受累，病变以接近髓质的皮质层最为严重，肾上腺皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成而引起组织坏死，功能减退，表现为艾迪生病。
（3）多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病：主要症状为难忍的骨痛。X线片见骨质破坏或骨折现象。因骨破坏常引起血钙升高，继发性高尿酸血症，血清球蛋白异常增多，尿中出现凝溶蛋白。
（4）老年性淀粉样变性病：多发生于脑、心、胰腺、主动脉、精囊及骨关节组织，由于淀粉样蛋白沉积致使沉积器官的细胞功能紊乱和死亡。病变部位的血管壁可见嗜刚果红染色的淀粉样纤维沉积所致的血管炎。血管壁受累为老年淀粉样变性的特点，故认为这种淀粉样蛋白来源于循环系统，因基础病不同，淀粉样蛋白的化学结构亦不同。
（5）血液透析相关性淀粉样变性病：长程血液透析患者血中β2微球蛋白多聚体的淀粉样蛋白（Aβ2－M）异常增高，与患者的骨、关节并发症密切相关。其临床表现如下：①腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）；②淀粉样关节炎；③病理性骨折；④β2－M骨外沉积。
3．辅助检查
（1）实验室检查：①尿液检查：可见尿蛋白，尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿，而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86%，偶见镜下血尿，尿沉渣有颗粒或脂肪管型。②血液生化检查：可见纤维蛋白原减少、纤溶亢进及凝血因子缺乏，外周血发现Howell－Jolly小体，提示脾受累。重者可见肝功异常，黄疸少见。③血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断。④测定血中SAA蛋白水平，血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性。在类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、结核、肿瘤及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C反应蛋白升高。血中β2－M异常升高有助于淀粉样变性的骨病诊断。
（2）病理学检查：病理学检查是确诊的最可靠方法。蛋白尿明显者，肾脏活检阳性率接近100%，已成为诊断肾淀粉样变性病的主要手段。①光学显微镜检查：原发性与继发性淀粉样变性病的肾脏组织学表现是相似的，早期肾小球的变化不明显，只根据特殊的染色作出正确诊断，随着病情的加重，肾小球变成少细胞和被淀粉样沉积物所代替。②荧光免疫检查：其表现各异，但最常见的是在毛细血管内和肾小球膜发现对IgG、轻链和C3弱染色的无定形团块。荧光免疫检查的表现对诊断没有足够的特异性，而在原发性淀粉样变性病的沉积物中，可发现相应的轻链。③电镜检查：超微结构的表现对淀粉样变的确诊有重大的价值。其特征的病变是见直径8～10nm细纤维呈杂乱或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易与胶原纤维鉴别，其可出现在肾小球膜、上皮下或内皮下的基底膜内。
（3）其他辅助检查
①X线腹部平片、超声波检查或静脉肾盂造影：如见肾影增大（特别是合并肾静脉血栓时）可助诊断，但肾影大小正常或晚期肾影缩小，亦不能排除诊断。
②肾静脉造影有助于诊断肾静脉血栓形成。
③放射性核素扫描：已用来确定淀粉样变性。
④二维超声心动图在确定心脏的淀粉样变性有高的敏感性。
【鉴别诊断】
1．AL型淀粉样变性病与多发性骨髓瘤AL型淀粉样变性的骨髓检查常表现为浆细胞计数增加，且两者的淀粉样蛋白均为AL型，使其一时很难与多发性骨髓瘤鉴别。如果骨髓浆细胞数少于25%，血或尿中存在少量单克隆蛋白，无相关的贫血、高钙血症和溶骨性损害，则AL型淀粉样变性的可能性更大。
2．AA型淀粉样变性病与其各病因之间要注意鉴别。
【治疗原则】
1．一般治疗原则 急性期卧床休息，补充足够的热量和维生素，同时穿弹力袜和紧身衣可能有一定的防治作用。肾功能不全者应限制蛋白质的摄入，对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗，常用呋塞米，应用时要注意预防直立性低血压；严重水肿时，输入人血白蛋白可短期减轻水肿，但疗效短暂且价格昂贵，不应常规频繁使用。合并心脏淀粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感，应避免使用。对于反复发生心力衰竭者，可适当应用地高辛，主要处理仍是利尿治疗，对严重心功能不全、低血压的患者要注意血流动力学的变化。
2．特殊治疗
（1）AL蛋白相关淀粉样变：治疗AL淀粉样变的关键在于抑制单克隆浆细胞的增殖，从而抑制免疫球蛋白轻链的产生。方案：泼尼松（强的松）0．8mg／（kg·d）＋氧芬胂（马法兰）0．15mg／（kg·d），连续7天，每6周1次，可使约1／3有肾病综合征的患者尿蛋白减少或消失，且多数患者肾功能稳定。即使有效抑制了浆细胞的增殖，临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间，心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢，化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡，严格控制适应证。
（2）AA蛋白相关淀粉样变：对继发于慢性炎症或感染性者，首先应治疗原发病，秋水仙碱对家族性地中海热产生的淀粉样变性有效，用量1～2g／d，可使患者退热，增大的肾脏缩小，肾功能好转，血SAA水平下降，作用机制尚不明了。
（3）β2－M相关淀粉样变：应用高通量透析器，可有效降低血β2－M水平，经常进行高流量血液滤过，可清除较多的β2－M，仅适合血流动力学稳定的患者。早期应用对本病有延缓和预防作用，但无助于改善已发生的骨病。对于因腕管综合征及骨侵蚀导致的骨与关节疼痛，可采用非甾体消炎药，也可应用糖皮质激素关节内封闭治疗。而慢性肾衰竭患者一旦出现透析相关淀粉样变，唯一有效的治疗是肾移植。
3．肾脏替代疗法 肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植术是延长患者生命最有效的措施。积极治疗原发病以及化疗减少淀粉样蛋白的产生是改善预后的关键。
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