【概述】
多发性骨髓瘤是源于浆细胞的恶性克隆性疾病。可浸润骨髓、骨质和髓外组织产生骨性病变，合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或其轻链，引起骨骼疼痛、骨折、反复感染、贫血、胃功能异常等临床表现。
【临床表现】
1．症状和体征
（1）症状：①骨破坏症状：骨痛常为本病首发症状。②贫血：是多发性骨髓瘤常见症状。③反复感染：呼吸道、皮肤和肠道感染症状，常反复发作。④高钙血症：呕吐、乏力、意识模糊、多尿、便秘。⑤肾损害：少尿、无尿等。⑥高黏滞综合征：头晕、头痛、视物障碍、手足麻木、昏睡、昏迷。
（2）体征：可见骨骼肿块、淀粉变导致肝脾大、腮腺肿大、舌肥大、各系统感染的相应症状。
2．辅助检查
（1）血浆：多为正细胞、正色素性贫血，红细胞呈缗钱状，白细胞、血小板可正常或减低，血沉增快。
（2）骨髓浆：浆细胞＞15%，伴有形态异常，大多数为幼稚浆细胞，应行多部位穿刺或活检检查。
（3）免疫学检查：异常浆细胞CD38、CD138及胞浆免疫球蛋白（cIg）强阳性，CD5、CD20及表面免疫球蛋白（sIg）通常为阴性，CD19表达缺如。
（4）血清、尿蛋白电泳检查：血清蛋白电泳可见异常单株Ig，即M带（轻链型及不排型患者除外），免疫电泳可进一步鉴定M蛋白类型及亚型。90%以上的患者有蛋白尿，尿中可拉出轻链（本周蛋白）。
（5）X线检查：典型骨骼病变为圆形，边缘清楚如凿孔样的多个大小不等骨性损害，也可表现为弥漫性骨质疏松或病理性骨折，骨质硬化少见。
【鉴别诊断】
1．反应性浆细胞增多症 多有原发病或病因，如病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤等，骨髓中浆细胞增多＜10%，且为成熟型，无骨骼损害，M成分含量低，且多为克隆性。
2．转移癌 有原发病灶，血清、尿中无M成分，骨髓中可找到转移癌细胞，病理可以证实。
3．原发性巨球蛋白血症 本病M成分为IgM，多＞10g／L，骨髓中主要为淋巴样浆细胞，多无骨损害。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）无症状，病情稳定的患者及冒烟型骨髓瘤暂不治疗，定期随访，当病情进展，出现症状时即行治疗。
（2）症状性患者无论分期均应立即治疗。
2．药物治疗原则
（1）化疗按阶段可分为初始的诱导化疗，平台期的维持治疗，复发难治病例的挽救治疗。
（2）化疗药物应针对疾病发生、发展进程中不同靶点发挥作用。
处 方
（1）初诊患者的治疗
①无骨损害且进展缓慢的冒烟型及Durie－SalmonⅠ期患者，疾病无进展时，观察随访，每3个月体检1次。
②孤立性浆细胞瘤一般推荐放疗作为初始治疗方案，≥45Gy受累野照射，有效率94%，原发耐药或进展时系统治疗。
③化疗：
地塞米松＋沙利度胺：地塞米松 40mg／d，第1～4天，口服，每3周用4天，
沙利度胺 200mg／d，长期口服。
或 VAD方案：长春新碱 0．4mg／d，持续静滴 第1～4天，
阿霉素 10mg／d，静脉注射 第1～4天，
地塞米松 20～40mg／d，静脉注射 第1～4天，4周重复1次。
或 DVD方案：长春新碱 2mg／d，静脉注射 第1天，
脂质体阿霉素 40mg／（m2·d），静脉注射 第1～4天，
地塞米松 40mg／d，口服 第1～4天，4周重复1次。
或 地塞米松冲击疗法：40mg，静脉注射 第1～4，9～12及17～20天，每6周1次或第1～4天每2周1次。
或 MP方案（70岁以上及不打算进行高剂量化疗的患者首选）：
马法兰 0．25mg／（kg·d），口服 第1～4天或第1～7天，
泼尼松 100mg／d或60～80mg／d，口服 第1～4天或第1～7天，4～6周1个周期。
④蛋白酶抑制药：硼替佐咪（1．3mg／m2），第1，4，8，11天，3周1个疗程。
与脂质体阿霉素、沙利度胺、美法仑、雷利度胺联合应用，可较好控制病情。
⑤贫血者输血，感染者积极抗感染，预防真菌感染，免疫球蛋白预防感染，严重肾损害者透析治疗。
⑥骨损害：双膦酸盐除抑制破骨细胞活性、阻止骨破坏、缓解疼痛外，尚有抗骨髓瘤作用。
帕米膦酸钠 90mg 静滴时间至少2小时，
或 唑米膦酸钠 4mg 静滴15分钟。
或 氯屈膦酸钠 160mg／d 口服。
⑦法尼基转移酶抑制药：R115577 300mg，口服1次，连续3周，间歇1周。
（2）缓解后维持治疗
①维持治疗：泼尼松50mg，隔日口服。
②沙利度胺：50～150mg，每晚口服，加或不加地塞米松（每个40mg×4d）。
③α－干扰素：300万～500万U／d，皮下注射，隔日或每周3次。
④贫血者输血，感染者积极抗感染，预防真菌感染，免疫球蛋白预防感染，严重肾损害者透析治疗。
⑤骨损害：双膦酸盐除抑制破骨细胞活性、阻止骨破坏、缓解疼痛外，尚有抗骨髓瘤作用。
帕米膦酸钠 90mg 静滴时间至少2小时，
或 唑米膦酸钠 4mg 静滴15分钟。
或 氯屈膦酸钠 160mg／d 口服。
（3）难治或复发骨髓瘤的治疗
①大剂量地塞米松：40mg／d，每周4天，连用8周。
②蛋白酶抑制药：硼替佐咪（1．3mg／m2），第1，4，8，11天，3周1个疗程。
与脂质体阿霉素、沙利度胺、美法仑、雷利度胺联合应用，可较好控制病情。
③VBAP方案：长春新碱 1mg／d，静脉注射 第1天，
卡氮芥 30mg／m2，静脉滴注 第1天，
阿霉素 30mg／m2，静脉滴注 第1天，
泼尼松 60mg／（m2·d），口服 第1～4天，每3周重复1次。
④VECD方案：长春新碱 1．5mg，静脉注射 第1天，
表阿霉素 20mg／（m2·d），静脉注射 第2～3天，
环磷酰胺 200mg／（m2·d），静脉注射 第1～3天，
地塞米松 20mg／（m2·d），口服 第1～5天，每3周1个周期。
⑤EDAP方案：依托泊苷 100mg／（m2·d），持续静脉滴注 第1～4天，
地塞米松 40mg／d，口服 第1～4天，
阿糖胞苷 1000mg／（m2·d），静脉滴注 第4天，
顺铂 25mg／m2，持续静脉滴注 第1天，每4周重复1次。
⑥贫血者输血，感染者积极抗感染，预防真菌感染，免疫球蛋白预防感染，严重肾损害者透析治疗。
⑦骨损害：双膦酸盐除抑制破骨细胞活性、阻止骨破坏、缓解疼痛外，尚有抗骨髓瘤作用。
帕米膦酸钠90mg静滴时间至少2小时，
或 唑米膦酸钠4mg静滴15分钟。
或 氯屈膦酸钠160mg／d 口服。
（4）姑息治疗：适用于不宜进一步治疗的高龄、体力状态差、并发症重的患者。
①泼尼松30～50mg，隔日口服。
②环磷酰胺每次800～1200mg，静脉滴注，每2～3周1次。
③沙利度胺类似物：雷利度胺30mg／d×3周，间歇1周。
④三氧化砷：0．15μg／（kg·d）静脉滴注。
（5）干细胞移植
①自体干细胞移植：对新诊断的，年龄在60岁以下，一般情况较好的进展期系统性骨髓瘤患者推荐高剂量化疗后联合自体干细胞移植。
②异基因干细胞移植：适用于50岁以下有合适供者的患者。
③二次移植：自体干细胞移植后复发患者可试用。
【注意事项】
1．治疗过程中定期复查血、尿蛋白电泳，骨髓涂片，X线检查等，评判是否到达平台期。
2．孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤治疗首选放疗。
3．表阿霉素具有心脏毒性，使用时需注意。
4．如果患者发生与硼替佐咪治疗有关的神经痛或周围感觉神经病，应调整剂量进行治疗。如果患者本身患有严重的神经病，只有权衡利弊后方可使用本品。
5．使用双膦酸类药物用于治疗高钙血症时，应同时注意补充液体，使每日尿量达2L以上。使用过程中，应注意监测血清钙、磷等电解质水平。
（李静怡）
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