（一）汞柱血压计
汞柱血压计又称水银血压计，由玻璃管、标尺、水银槽三部分构成。1896年，意大利医生Riva Rocci发明了汞柱血压计，并首先在欧洲开始流行，随后它与袖带、柯氏音听诊法一起组成了目前临床测量血压的常用和标准方法。汞柱血压计的优点是经久耐用，测量所得的血压值稳定，较精确，而且不需要调整读数。缺点是该方法完全依赖于人的主观性，依靠临床医师的耳朵去发现和鉴别声音，用眼睛去读取血压值，重复性差，准确度在很大程度上依赖于临床医师的经验，而且外界的噪声会干扰人耳对柯氏音的识别；且该血压计携带不便。而且，汞柱血压计含有毒物质金属汞，会自然挥发，也常由于操作不慎，没把阀门置于关的位置而导致汞流出，造成对人体损害和污染环境。
在使用汞柱血压计时，应重视以下几点。
1．刻度与水银基准面的关系（图2－4） 在打气之前血压计气囊里的空气压强应与大气压相等，水银槽内的水银面应与玻璃管中的水银面处于同一水平线上，设为O。打气以后，气囊中的气体压强增加，玻璃管中的水银面将升高，而水银槽中的水银面将下降，假设此时水银槽中的水银面为O′，那么，打气后玻璃管中水银面A′，与水银槽中的水银面O′之间的高度差（即A′O′）代表气囊里的气体压强。例如A′O′＝100mmHg，即表示气囊里的气体压强（即与之平衡的动脉血压）是100mmHg，因此在玻璃管A′点应该刻上100mm的刻度，虽然它距离原来的零点O不到100mm（假设图上AO＝100mmHg，则A点是距离O点100mm处）。这说明汞柱血压计玻璃管上刻度值并不是真正的长度值，刻100mm的地方实际上距离原来的O点不到100mm。因此，不同的血压计的玻璃管是不可以随意更换使用的。
2．袖带宽度对血压测量的影响 实验证明，袖带的宽度与被测上臂的周径比为0．4，长度与上臂的周径比为0．8时，气囊的压强最接近实际动脉压。因此，袖带的宽度和长度与被测部位的直径要求一个恰当的比例，才能使袖带内的压强最接近实际的动脉压强。血压计商品的袖带宽度为12cm，长度为22cm，它适合于测量上臂周径是30cm者的血压，如果用这样的袖带去测量上臂周径小于30cm者（如儿童或消瘦者）的血压，所测血压值比实际血压低；而用来测上臂周径大于30cm者（如肥胖者或大腿）的血压，所测血压值比实际血压高。如用上述同一个尺寸的袖带测量不同年龄、不同胖瘦、不同部位（如上肢和下肢）的血压，则周径与30cm距离愈大，测得的血压与实际血压误差值愈大。所以测量时，儿童应用儿童的袖带（气囊宽8cm，长13cm），普通成人应该用普通的袖带（气囊宽12cm，长22cm），肥胖的人应该用大号的袖带（气囊宽17cm，长32cm），测量下肢应该用测量下肢的袖带（气囊宽20cm，长42cm）。如果客观上没有合适的袖带，在使用通常袖带测量不同的人和部位的血压时，应认识到袖带不适当可能造成的误差。
图2－4 汞柱血压计的零位基准面
3．袖带松紧度或位置高低对血压测量的影响 测量血压时袖带的松紧度要适当，应以刚能插入一指为宜，袖带的位置应距肘窝2cm为宜。如果裹得过紧，测得的血压值略低于实际血压，因为当袖带裹得过紧时气囊内充的气量较正常时量少就可以阻断动脉血流，故测得的血压就略小。相反，如裹得过松，气囊内充气的量要比正常时多，故测得血压就高于实际血压。所以，只有松紧度适当才能避免这些影响。如袖带的位置过低，部分掩盖了肘关节，则测得的血压就高于实际血压，因为在这种情况下实际压迫肱动脉的气囊变窄，这样就须注入更多的气体才能阻断动脉血流，测得的血压就高于实际血压了。
4．上臂位置高低对血压测量的影响 测血压时上臂应与心脏同一高度，有试验表明，如上臂抬高15cm，收缩压减低3～15mmHg，平均减低6．23mmHg（P＜0．01）；舒张压相应减低2～13mmHg，平均减低5．38mmHg。上臂下垂低于心脏平面15cm，收缩压增高3～12mmHg，平均增高5．42mmHg（P＜0．01）；舒张压相应增高2～10mmHg，平均增高达4．72mmHg（P＜0．05）。
5．充气和放气的要求 汞柱血压计测量需要通过适当大小的袖带，逐渐充气和放气而使肱动脉血流中断和流动。开始时应将袖带充气到至少在桡动脉脉搏消失点之上30mmHg；放气的速度对血压测定有明显影响。如放气速度每秒大于2mmHg，则明显低估收缩压，高估舒张压，放气的速度宜为2～3mmHg／s。
6．测血压时声音产生的原因和舒张压的判断时机 在测量血压时，要用听诊器在袖带下方听诊，听到“嗒、嗒”的声音，这不是心脏跳动的声音，而是血管产生的声音。当动脉被压迫阻断时，压迫下方的血管没有血流，血管处于完全松弛的状态，当血流突然通过时，血管壁就由松弛变得突然紧张而产生振动。就如一个松弛的手帕，当突然绷紧时就产生“嘣、嘣”的声音，同“枪击音”的体征产生的原理一样。“枪击音”见于脉压差增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等最易闻及，有时舒张压到零时仍可听到，明确这一点很重要，因为不裹袖带就能在动脉上听到“嘣、嘣”声，所以这种情况并不表示舒张压为零。
舒张压是以声音消失为准还是变调为准，即舒张压是以柯氏第5相（即声音消失）计还是第4相（即变调）计曾有过争议。1939年，美国心脏学会和全英心脏学会联合表明以柯氏第4相为舒张压的标准。1951年，世界第二次高血压会议建议，以柯氏第5相代替第4相。1967年，世界第三次高血压会议建议，将第4、5相都记录下来，但以第4相代表舒张压更恰当。第20版的《西塞尔内科学》中对究竟是第4相还是第5相读数更能准确地反映舒张压目前尚未明了，故建议都记录下来。在临床上实际以第5相为准，因为第4相（变调）的判断更易造成人为的误差。
（二）随机零点血压计
用标准袖带式血压计测量血压时，不可避免地带有测压者的主观影响，其中主要有观察听诊误差及数字尾数偏差。为克服这种测压者的主观影响，1970年Wrihgt将汞柱血压计改革，制成“随机零点”血压计。这种血压计的测压原理与汞柱血压计相同，只是在确定零点的结构上加以改造（图2－5）。其工作原理为将常用的汞柱血压计与附加的零点转换装置相连接，该零点转换装置带有一个高的水银容器和几个开关，血压计通过旋塞与装满水银的隔膜腔相连，隔膜腔的活动与位置由凸轮和圆轮调节。每次测压前，将血压计随机在0～60mmHg确定一个起点。将测压所取得的数值减去原定的起点读数，即为实测的血压值，因而相对较为客观真实，可减少测压者的主观影响。这种方法虽然可以避免测量者的主观影响造成的误差，但这种血压计存在系统误差，血压值一般比不设随机零点的水银血压计低1～3mmHg。优点是比较轻便，容易携带。缺点是这种类型的血压计不稳定，必须定期与汞柱血压计进行校准；血压测得值的准确性比水银血压计低，通常读数偏低。这种类型的血压计未通过英国高血压学会（BHS）检测，也未进行AAMI检测。
（三）气压表式血压计
气压表式血压计又称无液血压计，采用机械式指针压强表来取代汞柱血压计的水银柱和刻度装置，测压时以压力推动指针的偏转来指示血压数值，其余部分与汞柱血压计基本相同，测量原理也是基于柯氏音听诊法。气压表式血压计的压强测量装置体积较小、没有液体，较轻巧，便于携带，无水银外漏问题，适宜家庭、室外和野战时使用。该血压计的缺点是气压表的机械装置难以保证测压数据的始终准确，必须定期与汞柱血压计进行校准；其次，测压读数通常偏低，大约与汞柱血压计相差4mmHg左右。这种类型的血压计没有通过（BHS）检测，也没有进行AAMI检测。
（四）电子血压计
随着电子技术的发展，使血压的自动测量成为可能，各种各样的电子血压计应运而生。电子血压计的核心部件是微电脑芯片，压力传感器是测压准确性的关键。目前的电子血压计一般采用示波法测量血压，由开关控制袖带充气后，仪器液晶屏自动交替显示收缩压、舒张压及脉搏读数，有的还具有存储或打印功能，可以存储数十次测量结果并以曲线形式显示，以便将所测的血压值进行对照，了解血压的变化情况。
图2－5 随机零点血压计
1．血压计；2．水银贮池；3．旋塞；4．隔膜腔；5．弹簧；6．圆盘；7．凸轮；8．球形捏手；9．控速开关
根据是否需手动充气，电子血压计分为半自动式和全自动式；根据袖带充气或加压部位不同，又可分为上臂式、手腕式和指套式。相对而言，袖带式上臂测压更接近于汞柱血压计测量值，而腕式、指式则测量更简便。
电子血压计的优越性在于不需要掌握柯氏音听诊技术，可以比较方便地自我测量血压；此外，小巧轻便，可随身携带，使用简便易掌握，噪声较小，无水银外漏，适合家庭自测血压或在出差旅途中随时测量。但是，由于其灵敏度高，抗干扰性能较差，容易受受检者的体位、上臂位置和袖带缠扎部位等因素的影响。测压准确性不如汞柱血压计，重复测量的数值有时相差较大，数据离散，测得的血压值与实际水平存在偏差，故应经常与标准汞柱血压计校准与对照。电子血压计测压不适合过度肥胖、心律失常、严重呼吸困难、低体温、连接人工心肺机、帕金森病患者。指套式血压计测量指端脉搏压强值，与真实的动脉血压值之间存在较大的差距，不适用于患有血液循环障碍的病人。
（五）动态血压监测仪
动态血压监测（ABPM）技术是20世纪70年代起迅速发展起来和推广应用的一项无创性血压诊断新技术，它有力地促进了血压研究和高血压的诊治，国内于20世纪80年代末开始应用和研究。
动态血压监测的含义是无创性24h动态血压监测，通过受检者配带上臂袖带和血压监测仪（记录仪），定时或连续自动测量24h日常生活活动状态下的收缩压、舒张压及脉搏或心率数值，以便进行分析、诊断和研究。
1．临床上较常用的动态血压监测仪主要由测压记录装置和分析系统两部分组成。
（1）自动监测仪：是动态血压监测的核心部件，根据示波法或柯氏音听诊法原理测压。前一种方法通过压力传感器检测肱动脉最初及最大搏动来获取信号；后一种方法采用声音传感器监测得到柯氏音。袖带气囊由微处理器控制充气和放气，可根据需要设定时间间隔，每15～30min自动测量血压，测压数据可储存在监测仪中。
（2）数据分析系统：包括计算机、分析软件等，用来进行动态血压监测数据的回放、分析和处理。
连续性的动态血压监测仪采用指端部位测量，根据容积描记或脉搏波传递度推算血压值。可监测每个心动周期的血压值。例如有的仪器利用容量钳夹法，从相邻两个手指上交替采集血压读数。
2．动态血压监测仪具有轻巧、安全、操作方法简单、便于携带等优点，容易被受检者接受。同时，还可消除测压技术问题和环境因素的影响，较少受心理行为因素的影响，日常生活活动不受限制，血压信息量大而且可储存，有较好的重复性，能够补充常规的偶测血压的许多不足。动态血压监测仪所特有的优点与价值，从多方面推进了高血压的诊断、治疗以及血压和高血压的研究。
（1）可提供24h或更长时间日常生活活动状态下的血压总体水平、各时间点的血压状况和昼夜节律变化规律，还可提供24h白昼和夜间的血压平均值、标准差、血压负荷值和谷峰血压比等统计指标，为临床、特别是高血压的诊断治疗和研究提供很有价值的血压信息；能获得24h数十次的血压数据，反映血压负荷、血压波动和昼夜节律，了解不同生理状态和外界环境影响下的血压动态变化，为临床诊断血压异常（主要是高血压，还包括低血压）、合理指导治疗等提供依据；可应用到特殊环境（如太空、高山、极地及深海等）的科学研究中。
（2）鉴别诊断白大衣高血压、临界高血压、发作性高血压、低血压及继发性高血压等，并为研究血压波动（变异）性、正常及异常的血压调节机制、低血压的临床意义等提供有价值的血压资料。
（3）观察降压过程中的血压水平和昼夜节律变化及药物作用的高峰与持续时间，合理指导降压治疗和评价降压药物疗效。治疗中可根据昼夜血压的高峰与低谷时间，选择不同作用的降压药物和调整服药时间、次数及剂量，以便更有效地控制血压，减少药物不良反应。
（4）判断靶器官损害和评估预后。目前认为评定血压升高程度、血压波动状况和昼夜节律变化比单纯诊断高血压更重要。动态血压监测反映的血压水平和昼夜节律变化，与心脑肾靶器官损害程度之间有较好的相关性。动态血压监测纵向随访研究表明：较高的血压水平和昼夜节律消失者，提示有心脑肾靶器官损害；24h血压平均值高于偶测血压10mmHg以上者有较高的心脑血管病的发生率和死亡率。动态血压监测还能更好地预测高血压并发症和死亡的发生与发展。
（5）动态心电图（DCG）和动态血压同时监测，可以观察冠心病心肌缺血、心律失常与血压升高或降低之间的因果关系及时间顺序关系，有助于制定合理的治疗方案。
3．使用动态血压监测仪时有以下影响动态血压监测的因素和不足，应加以注意。
（1）动态血压监测仪的准确性：动态血压监测仪的性能质量将影响测压的准确性。正规的产品应符合国际AAMI和BHS标准。在临床使用前，先用标准汞柱血压计校准2～3人次，应在同一上臂和用同样规格的袖带对照测量，要求两者的血压读数平均相差小于3mmHg（收缩压：－2～＋2mmHg，舒张压：0～＋3mmHg）。仪器的电源充足，在短时间内有足够的动力使气囊充足气。
（2）袖带的大小：袖带的宽度和长度是影响测压准确性的一个重要因素，应选用适合受检者上臂的袖带。
（3）测压时上臂的位置：动态血压监测经验表明，测压时上臂的位置变换对测量准确性的影响也较大，会产生测量误差，甚至使测量失败。一般当上臂从水平位变为下垂位时，血压将升高5mmHg。所以在每次充气测压时，被测上肢应与身体平行伸直，保持相对静止放松状态，以免肌肉运动造成传感器的检测错误。
（4）运动和环境的影响：剧烈运动或环境嘈杂时也可影响测压的准确性。一般运动和工作会有影响，周围环境噪声或上肢肌肉运动更能造成传感器的检测出错或检测元件的滑脱损坏。所以在监测期间，应远离嘈杂环境，避免剧烈运动。
（5）动态血压监测仪干扰和影响睡眠：动态血压监测仪在夜间的定时充气测压和声响会影响和干扰受检者的睡眠，使其慢波睡眠减少，尤其对老年人的睡眠影响更明显。据监测，当受检者从睡眠中惊醒，引起心率加快，使收缩压上升5～10mmHg，造成这部分人的动态血压曲线重复性较差。
（6）年龄和血压水平的影响：血压随年龄增长而增高，血压变异性也随年龄增长和血压增高而增大，这直接影响着老年人和高血压患者的测压准确性。有些研究表明，动态血压监测仪得到的数据与年龄的相关性较弱，所以动态血压监测准确性评价应要求有不同血压水平的评价标准。
（7）心律失常：有些心律失常，如频发性期前收缩、心房颤动等会使测压不准确。有的动态血压监测仪采用心电信号来监测心律失常，使期前收缩的一个动脉搏动波无效。
目前，动态血压监测仪已发展了50种以上不同型号。大多数通过AAMI检测，所测收缩压值和舒张压值达到BHS的A～B级标准。
（姚鸣放）
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