在描述血压的四个指标中，平均动脉压与舒张压主要取决于外周血管阻力水平，当外周血管阻力升高时，平均动脉压与舒张压升高。脉搏压与收缩压则在很大程度上取决于大动脉的弹性功能，当大血管弹性功能下降时，脉搏压与收缩压升高。在袖带法柯氏音血压测量技术建立后的100多年中，人们对血压的认识不断发展、深化。最早，医生更多地关心低血压，因为战伤与感染所带来的失血性休克与感染性休克在二次世界大战结束以前的近半个世纪是危害人类健康的重要疾病。二次世界大战结束后，医学界开始更多关注高血压。在人们掌握了血压测量技术后的很长一段时间里，心血管医生在定义高血压、研究高血压时，更关注舒张压，认为舒张压升高是一种病理状态，而收缩压升高则可能是年龄增长的必然结果。直到20世纪80年代，所有的降压治疗临床试验都主要以舒张压为诊断标准与治疗目标，这些研究因为样本量大小差别很大，结果有很大差别。但把这些试验数据放在一起进行荟萃分析后，结果显示，降压治疗在平均降低5mmHg舒张压的情况下，可以非常显著地降低脑卒中（－42%）与冠心病事件的风险（－14%）。
随着研究的不断深入，学术界在20世纪80年代开始逐渐认识到收缩压的重要性，认为收缩压可能是比舒张压更为重要的心血管危险因素。因此，在我国、欧洲和美国分别进行了三个较大样本的老年单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，而舒张压≤90或95mmHg）降压治疗的临床试验。尽管这三个临床试验所用的降压药物不同，但三个试验都非常清楚地显示，降压治疗在大约降低10mmHg收缩压的情况下，在这些舒张压正常甚至较低的患者中不仅可明显减少脑卒中的风险（－30%），还能显著降低冠心病事件的风险（－23%）。这些试验最终奠定了那些收缩压升高而舒张压正常或较低的老年患者进行降压治疗的理论基础，同时，也在很大程度上将血压管理模式从舒张压转移到了收缩压。
在已经非常明确收缩压与心血管风险的密切关系的同时，以法国Michel Safar为代表的一些学者开始关注脉压与心血管并发症之间的关系。不管是在自然人群中，还是在已经患有心血管疾病或心脏疾病的患者中，脉压对心血管事件的预测价值很明确。如把在中国与欧洲进行的三个老年高血压治疗试验放在一起进行荟萃分析时，在调整平均动脉压的情况下，脉压仍可非常显著地预测脑卒中与冠心病事件的风险。脉压每升高1mmHg，脑卒中风险增加17%，冠心病事件风险增加13%，反过来在调整脉压的情况下，平均动脉压在这些老年患者中则不能预测心脑血管并发症的风险。但正如上述，脉压只能通过测量得到的收缩压与舒张压计算出来，在临床上使用时，相对比较复杂，因此，脉压更多地被看作反映大动脉功能状态的一个指标，尚未在血压管理中广泛应用。
有关脉压的研究将不同血压成分对心血管事件预测价值的研究不断引向深入。美国Stanley Franklin在分析了Framingham研究的长期随访数据后，发现收缩压、舒张压与脉压对心血管风险的预测价值是年龄依赖性的。在50岁以前，舒张压有较好的预测价值；在50岁左右，收缩压与舒张压有相似的预测价值；而在50岁以后，收缩压比舒张压有更好的预测价值。进入老年期后，随着年龄的进一步增长，脉压成为最重要的可预测心血管风险的危险因素。这一重要发现在很大程度上可解释不同研究之间的差异。如在包括61个前瞻性研究，100万人的国际合作荟萃分析中，研究者认为各种血压成分的预测价值非常相似，其主要原因可能是因为研究对象在基线时相对健康，包含了各年龄组的人群，因此，不能区分不同的血压成分对心血管事件的预测价值。可能因为相似的原因，亚洲国家前瞻性研究的荟萃分析中也未发现不同的血压成分有不同的预测价值。但这些样本量非常大的前瞻性研究的荟萃分析并不能否定不同血压成分在不同种类患者中或不同年龄的人群中有不同的预测价值。
近年来，有关血压成分与心血管疾病关系的研究逐渐向两个相反的方向发展。一些学者认为收缩压是最重要的心血管危险因素（而不是舒张压），而且收缩压难以控制，难以达到治疗目标，因此，主张收缩压是一切问题的关键，建议在50岁以上高血压患者的诊断与治疗过程中只测量收缩压。但另一些学者则坚持既需要测量收缩压，也需要测量舒张压，联合使用收缩压与舒张压，或联合使用脉压与平均动脉压均明显优于使用单一血压成分。从预测心血管风险的角度看，这两对联合之间无明显差别，即在只测量收缩压与舒张压的情况下，可以达到预测心血管风险的最高水平。
另外，从疾病管理的角度看，也需要同时测量收缩压与舒张压。目前，尚无任何临床试验证据支持，可以在不考虑舒张压的情况下，把收缩压控制到140mmHg或130mmHg以下，既安全，又能获益。如上文所提到的在三个较大样本的老年单纯收缩期高血压临床试验，证明了在60岁以上的单纯收缩期高血压患者中进行以收缩压为唯一目标的降压治疗可以显著减少包括脑卒中与心肌梗死在内的心脑血管并发症。但这三个临床试验所采用的诊断标准是，收缩压≥160mmHg，舒张压≤90mmHg或95mmHg。三个试验的目标治疗血压均为收缩压150mmHg。这一目标血压比现在所采用的140mmHg的目标血压高10mmHg，比高心血管风险患者的130mmHg目标血压高20mmHg。这三个试验显示在不考虑舒张压水平的情况下，将收缩压降至150mmHg以下较安全，且有益。如果想达到收缩压130mmHg的目标，是否可以不考虑舒张压水平尚无任何临床试验证据，相反，最近几个较大样本临床试验所进行的事后分析都显示，舒张压与心肌梗死之间存在“J”形或“U”形曲线关系。美国Franz Messerli等在22 526个入选INVEST试验的高血压合并冠心病的患者中进行事后分析，研究治疗随访期间的血压水平与心脑血管疾病之间的关系。结果显示，对于心肌梗死来说，最佳的血压水平为119／84mmHg。当舒张压低于84mmHg时，心肌梗死的风险呈上升趋势；当舒张压在60～70mmHg时，心肌梗死的风险增加1倍；当舒张压低于60mmHg时，心肌梗死风险增加2倍。Tomas Berl在IDNT试验的事后分析结果相似。在入选IDNT试验的1 590例合并糖尿病肾病的高血压患者中，研究治疗随访期间的血压水平与心血管风险之间的关系。该研究的目标治疗血压为135／85mmHg，同样发现心肌梗死发生的风险与舒张压之间存在“J”形或“U”形曲线关系。当舒张压低于85mmHg时，心肌梗死风险呈上升趋势，而舒张压每降低10mmHg，心肌梗死风险增加61%。INVEST与IDNT试验在不同种类的高心血管风险的高血压患者中非常一致地证明了舒张压在这些患者管理过程中的重要性。即一方面我们应强调达标降低收缩压的重要性，另一方面也要注意把舒张压保持在一个比较合理的水平，以免增加心肌梗死的风险。因此，在2007年美国心脏病协会所制定的高血压合并冠心病患者的降压治疗建议中，反复提醒，对各类冠心病患者降压达标的速度应较缓慢，而且舒张压不宜降低至60mmHg以下。
从心血管风险预测与疾病管理的角度看，联合使用收缩压与舒张压可以充分发挥降压治疗降低心血管风险的作用，减少因血压过度下降而带来的潜在风险。脉压反映大动脉的弹性功能，平均动脉压则反映周围血管阻力。尽管单纯从血压管理角度来看，它们没有超越收缩压与舒张压的预测价值，但从血管功能与血流动力学角度来看，这两种血压成分的临床意义仍非常重要。因此，在高血压基层防治工作中，监测收缩压与舒张压两种成分即可满足需要，但在心血管或高血压专科对高血压患者进行全面风险评估时，仍需要计算或测量脉压与平均动脉压，在观察血压水平的同时，更全面地了解心血管系统的功能状态。
（王继光 孔 燕 张 毅）
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