外伤性白内障的护理

【疾病概述】

外伤性白内障(traumatic cataract)是直接或间接性机械损伤作用于晶状体，使其产生混浊性改变的一类疾病，大多发生于青少年。大多数病例可述及明显的外伤史，然而，切不可忽视“否认外伤史”的外伤性白内障，尤其在婴幼儿。

临床上将外伤性白内障分为4种类型:钝挫伤性白内障、眼球穿孔伤所致的白内障、晶状体铁锈铜锈沉着症、电击性白内障。外伤性白内障的主要临床表现根据其类型的不同可表现为不同的特点。钝挫伤性白内障最早期改变是正对瞳孔区的后囊膜下混浊，进而形成类似于并发性白内障的星形外观或菊花状混浊。混浊可以长期保持稳定，也可以缓慢向深部和广度扩展，最后发展成全白内障。眼球穿孔所致的白内障一般伴有复杂的眼球穿孔伤，因此，其临床经过及预后均不同。晶状体铁锈铜锈沉着症是眼球穿孔伤合并眼球内异物，一方面是机械性急性损伤的直接后果，一方面是异物本身的理化特性对晶状体的慢性损伤。具有特殊意义的是易产生氧化反应的铜和铁在眼内长期存留，产生所谓“晶状体铜锈沉着症”和“晶状体铁锈沉着症”。前者混浊形态多呈葵花样外观，铜绿色反光;后者晶状体呈黄色混浊。电击性白内障触高压电或遭雷击，其形态与钝挫伤性白内障类似。外伤性白内障的诊断原则为①常见于较重的眼球钝挫伤、眼球穿破伤、眼球内异物伤、红外线损伤、电离辐射伤或其他职业性眼病;②视力下降;③裂隙灯下晶状体呈团状、环状或菊花状混浊，或全部混浊;④超声和X线检查可明确晶状体皮质是否进入玻璃体，玻璃体有无积血，眼内有无异物;⑤视网膜电生理检查:明确视觉功能状态，以排除眼底并发症。

【病人基本情况】

患者，男性，11岁，主因外伤致左眼视力下降1个月余，于2006年11月6日收入院。

自诉:左眼被铁丝扎伤。

入院时情况:左眼光感，晶体完全混浊。

入院时诊断:左眼外伤性白内障。

诊疗经过:入院后经全面检查，眼科专科检查(见第15章眼部检查)，于2006年11月9日在局部麻醉下行左眼白内障超声乳化、人工晶体置入术，手术顺利，术后给予妥布霉素地塞米松眼液0.25ml点左眼，每日4次，每晚睡前用妥布霉素地塞米松眼膏0.7g涂左眼1次，每日静脉输入0.9%生理盐水100ml加头孢唑啉钠1.0g2次，抗感染治疗。

出院时情况:左眼视力0.3。结膜无充血，角膜光滑透明，切口闭合好，前房深度正常，房水清，瞳孔活动好、正圆，人工晶体位置正。眼底未见异常。眼压正常。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，男性，11岁，学生，河北省某县人。

医疗费负担形式:自费。

文化程度:小学。

职业:学生。

患者于2006年11月6日入院，2006年11月6日采集病史，患者家属陈述病史，可靠。

入院医疗诊断:左眼外伤性白内障。

(二)健康史

1.目前健康史　主诉:患者于1个月前左眼被铁丝扎伤，伤后左眼视力光感。患者为求进一步治疗，来我院求治，门诊以“左眼外伤性白内障”收入院。患者近日来情绪平稳，饮食及睡眠良好，大、小便正常。

2.既往健康史　患者平素健康，生于原籍，无疫区居住史，无疫水接触史。否认“肝炎、结核”等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。无目前用药史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平素以普通饮食为主，主食约600g/d;饮水量约1400ml/d;患者自诉近来食欲无改变，体重无改变。入院时，患者皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患者平日排便每日 1～2次，排尿量约1600ml/d，色、量均正常;无排便、排尿障碍，大、小便正常。

(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠好，有午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以学习为主，生活自理。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。

5.心理评估

(1)认知-感知形态:患者视力，右眼1.2，左眼光感。神志清醒，思维正常，面部表情自然，记忆力良好。缺乏有关眼部疾病的知识及用眼卫生等保健知识。

(2)自我感知-自我概念形态:患者衣着整洁，个人卫生好;患者表情自然，语速中速，对手术后视力是否提高极度关心。

(3)角色-关系形态:患者性格内向，但无沟通障碍及社交障碍。

(4)应对-应激耐受形态:患者能够重视目前的病情，没有表示不能接受或忽视等情况。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

6.社会评估

(1)受教育情况:文化程度小学。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，与父母一起生活，与邻居、朋友关系融洽。

(3)经济状况:患者为自费住院，本次住院支付医疗费对家庭经济不存在压力。

(三)体格检查

1.一般检查　体温37.2℃，脉搏82/min，呼吸18/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。身高145cm，体重42kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚，步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情自然，情绪平稳，行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科检查　视力:右眼1.2，左眼光感。双眼睑无红肿及下垂，泪道冲洗通畅，按压泪囊区无分泌物自泪点溢出，眼位正，双眼各向运动到位。左眼结膜充血，角膜部分斑翳，对光反应迟钝，眼底看不见。右眼结膜不充血，角膜透明，眼前房深浅正常，虹膜纹理清楚，瞳孔正圆，直径3mm，对光反应存在，晶体透明，玻璃体及眼底正常。左眼眼压2．08kPa(15.6mmHg)，余未见明显异常。

(四)辅助检查

尿、大便常规均正常，血常规:白细胞计数及分类偏高(WBC 11.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，血清四项检查正常，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。

【医疗诊断及主要诊治】

入院诊断:左眼外伤性白内障。

诊疗经过:入院后经全面检查，在局部麻醉下行左眼白内障超声乳化、人工晶体置入术，手术顺利，术后抗感染治疗。

出院时情况:左眼视力为0.3。结膜无充血，角膜光滑透明，切口闭合好，前房深度正常，房水清，瞳孔活动好、正圆，人工晶体位置正。眼底未见异常。眼压正常。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.焦虑　与术后视力是否提高有关。

2.有感染的危险　与下列因素有关:①组织完整性受损;②手术创伤。

3.疼痛　眼痛与眼压升高、眼组织损伤有关。

4.知识缺乏　缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及并发症的预防知识，与信息来源受限有关。

5.潜在并发症　角膜水肿以及内皮失代偿;虹膜睫状体炎;前房积血;玻璃体脱出;术后高眼压;眼内炎;人工晶体移位等。

6.自理缺陷　与视力下降、术眼包扎有关。

(二)护理目标

1.消除患者的焦虑心理状态，情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理。

2.患者手术后切口愈合正常，无院内感染发生。

3.眼痛减轻。

4.手术前2d，学会避免咳嗽、打喷嚏的方法，了解手术前用药的作用，术前准备的意义;手术前1d，患者能了解到手术中的配合方法，能复述术后需注意的事项;手术后患者已掌握康复期的自我观察和护理的方法。

5.有效减少术后并发症发生的危险因素，患者了解术后并发症的自我监测方法。

6.其他:生活自理。

【护理计划与实施】

1.焦虑的护理措施

(1)评估患者过去与手术有关的经历，以及对其所产生的正、负面影响，评估患者焦虑的性质，引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。

(2)术前由医生对患者进行有关手术的性质、手术的理由、手术的预期后果进行讲解，尽量用通俗易懂的语言，让患者对手术有初步认识，积极配合手术。

(3)指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心，外出散步，听广播、音乐等。

(4)提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护和探视人员，保证患者得到充分的休息。

(5)鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

(6)主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。

2.有感染危险的护理措施

(1)手术前，按内眼手术护理常规做术前准备。

(2)手术前，根据医嘱静脉给予抗生素抗感染治疗。

(3)手术后，密切观察眼部情况(如敷料有无松脱及渗出、术眼疼痛程度等)，并监测体温变化，注意有无其他全身症状(如疲乏无力、食欲减退、大汗淋漓、四肢冰冷等)，如有异常应及时通知医生。

(4)换药、点眼药时要严格无菌操作。教会患者和家属一些无菌操作技术，预防感染。

(5)向患者及家属介绍感染的病因、危险性和传播知识，严格遵循探视陪伴制度，限制过多人探视，保证患者充分休息，增强抵抗力。

(6)遵医嘱全身合理应用抗生素，局部点抗生素眼液。

(7)评估患者的营养情况，保证摄入适量的蛋白质和热量，有利于伤口愈合。

3.疼痛的护理措施

(1)观察患者眼痛的性质，估计疼痛程度。

(2)对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术前引起眼部疼痛的原因及手术后眼痛的原因、持续时间及性质。对有过疼痛经历的患者，应对其提前解释，使其对疼痛过程有所准备。

(3)疲劳和睡眠不足可以使疼痛加剧，提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护和探视人员，保证患者得到充分的休息。家人的关心过度，也可使患者疼痛加剧。

(4)分散注意力能增加疼痛的耐受性和减轻疼痛的强度，在进行一些可引起疼痛的操作时，可教患者采用分散注意力的方法，如有节奏的呼吸、自己默默数数、听音乐、让患者看电视等。

(5)必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。

4.知识缺乏的护理措施　同老年性白内障的护理。

5.潜在并发症　有角膜水肿以及内皮失代偿、虹膜睫状体炎、前房积血、玻璃体脱出、术后高眼压、眼内炎、人工晶体移位等，其护理措施同老年性白内障的护理。

【护理效果评价】

患者经过以上的治疗护理措施，已解决的护理问题有:①焦虑;②疼痛;③知识缺乏。护理目标实现的有:①患者情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理;②患者手术后切口愈合正常，无院内感染发生;③患者掌握术后并发症的自我监测方法。

【查房重点】

1.预防术后并发症的护理　外伤性白内障患者多为青少年，容易发生潜在的并发症，如术后感染、高眼压、角膜水肿、浅前房等。

(1)眼内炎:是人工晶体置入术后最严重的并发症，多在术后1～4d急骤起病，伴有剧烈眼痛和视力急剧下降，术后密切观察病情，一旦发生感染迹象通知医生处理。其预防措施及处理措施同老年性白内障眼内炎。

(2)高眼压:若患者发生术眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐，应警惕高眼压的发生，需密切监测眼压，及时给予降眼压药物治疗。

(3)角膜水肿:若患者主诉眼部有异物感，视力提高不理想，则发生角膜水肿的可能性大，应做好解释、安慰工作，按医嘱及时应用高渗液、角膜上皮营养药等。

2.预防人工晶体移位护理　同老年性白内障人工晶体移位的护理。

【讨论】

1.外伤性白内障的手术时机　根据外伤性白内障形成过程，可将其大致分为两种类型:一种是伴有晶状体囊破裂而发生的晶状体混浊，常合并角膜裂伤、穿孔伤等;对于角膜裂伤应先做角膜缝合，再做角膜缘切口吸出白内障。对于穿孔伤引起的晶体周边部局限性混浊，不应急于手术。另一种是外伤后迟发性混浊，即于伤后数月乃至数年逐渐形成，多与钝挫伤、辐射及电击等因素有关。对于钝挫伤引起的单纯性白内障，虽不需急诊处理，但一旦明显影响视力，即应手术摘除。

2.人工晶体置入　外伤性白内障的基本处理原则是尽可能施行康复训练，即不仅复明，而且要求考虑复明后的视功能训练。因此，人工晶体置入可以作为一种矫正外伤性白内障术后无晶体眼。对于单纯性白内障，术中保持后囊膜完整，可常规行一期人工晶体置入。但对于急性损伤及伴有相关组织损伤者，则应等待局部外伤性炎症、角膜水肿、前房积血、玻璃体混浊等消退以及眼球可经受再次开放的刺激时，才考虑二期置入人工晶体。对于后囊膜不完整、虹膜缺损及其他眼前节结构紊乱者，可考虑人工晶体缝合术。

【评价】

外伤性白内障是由各种眼外伤引起的白内障。加强防护措施，增强安全意识，要从预防做起，以减少职业性外伤。教育儿童不要玩弄尖锐器具和打闹，严禁燃放烟花爆竹，避免眼睛发生外伤，一旦发生眼外伤，应及时到医院就诊;成年人在工作和生活中随时注意保护眼睛。生产中要注意安全操作，配戴防护眼镜，避免眼睛发生各种机械性损伤和放射性损伤;长期接触或从事微波工作的技术人员应戴防微波眼镜。本病重在预防，只要防护工作做得好完全可以避免。