原发性开角型青光眼的护理查房

【疾病概述】

原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)，又称慢性开角型青光眼或慢性单纯性青光眼，发病率为1%～2%。在我国开角型青光眼少于闭角型青光眼，与闭角型青光眼的比例约为13.7。原发性开角型青光眼具有以下3个特点:①两眼中至少一只眼的眼压持续≥2.80kPa(21mmHg);②房角开放;③典型的青光眼视神经杯扩大和视野损害。没有明显症状，因此不易被早期发现。其发病机制表现在:房角开放，但房水排出系统病变使房水流出阻力增加导致眼压升高，临床症状主要从以下4个方面观察。①症状:早期几乎没有症状，部分患者表现为变性近视，伴视疲劳;随着病情发展，眼压波动较大或眼压水平较高时患者出现视物模糊，眼胀和头痛症状，出现虹视和雾视;晚期因双眼视野缩小，可有行动不便和夜盲等表现。②眼部局部体征:典型青光眼视神经损害表现为视杯进行性扩大和加深。随着病程的进展，视杯凹陷逐步扩展，导致杯/盘比(C/D比)的增大。③眼压:开角型青光眼的最早期时眼压不稳定，波动幅度较大。④视功能:主要表现为视野缺损。开角型青光眼的治疗原则一般是先采用药物控制，无效时再考虑手术。随着临床研究的深入，一些学者主张积极的手术治疗，尤其是已有视神经和视野损害的病例。

【病人基本情况】

患者，女性，73岁，主因右眼持续性疼痛发作伴视力下降1周入院。

自述:1周前无明显诱因出现右眼疼痛伴视力下降，疼痛不能缓解，有头痛、恶心、呕吐等全身症状。

入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。右眼视力指数/10cm，左眼视力0.6。双眼睑无红肿，无内翻及倒睫。双眼位正，各方向转动不受限。右眼结膜充血，角膜内皮水肿，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底窥入模糊，未见明显渗出、出血;左眼结膜无充血，角膜透明，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。右眼眼压7.33kPa(55mmHg)，左眼眼压2.4kPa(18mmHg)。右眼前房角开放。患者既往有糖尿病病史，每日3次口服阿卡波糖片及每日2次皮下注射精蛋白锌胰岛素。血糖控制在5～10mmol/L。

入院诊断:①右眼开角型青光眼;②双眼老年性白内障。

诊疗经过:入院后完善各项检查，于入院后第6日在局部麻醉下行右眼小梁切除术，手术顺利。术后抗感染治疗。

出院时情况:右眼眼压Tn+1，结膜水肿、充血，角膜内皮水肿，前房有渗出，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，女，73岁，已婚，汉族，山西省某县人。

医疗费负担形式:地方医保。

文化程度:中专。

职业:教师。

入院医疗诊断:右眼急性开角型青光眼。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:右眼持续疼痛发作伴视力下降1周。

(2)目前健康状况(现病史):患者1周前无明显诱因出现右眼疼痛伴视力下降，疼痛不能缓解，有头痛、恶心、呕吐等全身症状，在当地医院就诊时右眼视力下降至指数/10cm，20%甘露醇静脉快速滴注5d，眼压高不能控制，遂来本院门诊就诊，门诊以“右眼急性开角型青光眼”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，情绪激动，易烦躁，大、小便正常。

2.既往健康史　患者既往有高血压病史，血压最高达25.33/13.33kPa(190/100mmHg)，现每日2次口服硝苯地平缓释片(Ⅱ)20mg降压治疗，血压控制在17.33～20/10～12.67kPa(130～150/75～95mmHg)，患者既往有糖尿病病史，每日3次口服阿卡波糖片及每日2次皮下注射精蛋白锌胰岛素。血糖控制在5～10mmol/L。生于原籍，无疫区居住史，否认眼部外伤史、手术史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史

(1)月经史:14岁，5/28，51岁，无痛经史。

(2)婚育史:患者25岁与原籍一名健康男青年结婚，有两个女儿，夫妻关系和谐。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平素以普通饮食为主，每日3餐，每日约400g;饮水量约2600ml/d，以白开水、茶水为主;患者自述近半个月来食欲下降，饮食以软食为主，每日约200g，餐后常有恶心、呕吐。体重下降2kg。入院时，患者皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患者平日排便每日1～2次，每日排尿量约1800ml，色、量均正常;目前，患者无排便、排尿障碍，但排便次数和尿量均有所减少。

(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠好，有午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以家务活动为主，无重体力活动，生活自理。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者右眼视力指数/10cm;左眼视力0.6，主诉右眼胀痛、头痛剧烈，口服镇痛药后疼痛不能缓解。患者不了解有关青光眼的相关知识，但能复述在当地医院就诊时的治疗及用药情况。

(2)自我感知-自我概念形态:患者目前考虑最多的是“我的右眼还能不能看见?”患者表示能积极配合治疗，对有关的治疗、护理问题很关心，由于视力下降，心情较差，不愿与同病室病友交流。

(3)角色-关系形态:患者家庭成员间关系和睦，儿女工作较忙，探视较少。

(4)应对-应激耐受形态:患者自述平日遇事情绪容易激动，很少寻求他人的帮助，尽力自己解决。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度中专。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，儿女都已成家，独立生活，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员，丈夫已故，2个女儿;患者与家庭成员间关系融洽。家属对患者的主观感受及预后很关心，并积极向医护人员咨询，寻求帮助患者的方法。

(4)经济状况:无经济负担，本次住院对家庭的经济状况无大影响。

(三)身体检查

1.一般情况检查　体温36℃，脉搏86/min，呼吸19/min，血压16/10.67kPa(120/80mmHg)。身高158cm，体重58kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情痛苦;情绪紧张;行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，出汗多，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科检查　视力:右眼，指数/10cm;左眼，0.6。双眼睑无红肿，无内翻及倒睫。双眼位正，各方向转动不受限。右眼结膜充血，角膜内皮水肿，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底窥入模糊，未见明显渗出、出血;左眼结膜无充血，角膜透亮，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。眼压:右眼 7.33kPa(55mmHg)，左眼 2.4kPa (18mmHg)。右眼前房角开放。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常(WBC8.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，血清四项正常，血糖正常，凝血四项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。

【医疗诊断及主要诊治】

诊断:①右眼开角型青光眼;②双眼老年性白内障。

诊疗经过:入院后完善各项检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，于入院后第6日在局部麻醉下行右眼小梁切除术，手术顺利。术后给予局部及全身抗感染治疗。

出院时情况:右眼眼压Tn+1，结膜水肿、充血，角膜内皮水肿，前房有渗出，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.疼痛　与眼压增高有关。

2.焦虑　与下列因素有关:①知识缺乏;②担心疾病预后和日常生活质量。

3.睡眠形态紊乱　与下列因素有关:①眼部疼痛;②环境生活方式改变。

4.有皮肤完整性受损的危险　与患者糖尿病及皮肤干燥、弹性差有关。

5.有受伤的危险　与患者视野缺损及视力下降有关。

6.知识缺乏　缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及青光眼的预防知识，与信息来源受限有关。

7.潜在并发症　前房延缓形成与浅前房。

(二)护理目标

1.患者眼痛在2h后能耐受，5～6h缓解;3d内眼压能控制在正常范围，眼痛基本消失;患者能说出引起眼压增高的诱发因素(情绪激动、过度劳累、暴饮暴食、气候突变等)。

2.病人在2d内能适应病房环境;能说出焦虑的心理感受及其原因;能提出有关治疗方面的问题并获得与疾病有关的信息和知识;病人在3d内焦虑明显减轻。

3.患者在2d内能够运用有效的方法促进睡眠。

4.患者皮肤在住院期间不发生破溃。

5.患者学会自我防护，不发生摔伤、碰伤。

6.术前1d，病人已学会避免咳嗽、打喷嚏的方法，能演示眼球转动的方法，能复述术后需注意的事项。

7.患者能采取预防性的保护措施，避免眼部意外碰伤及引起眼压增高的诱发因素，无并发症发生。

【护理计划与实施】

(一)疼痛的护理措施

1.密切观察患者眼痛、头痛、恶心、呕吐情况及视力变化，估计眼压增高的程度和疼痛的程度。

2.降低眼压:遵医嘱静脉快速滴入20%甘露醇250ml，使组织处于相对脱水状态，或口服乙酰唑胺抑制房水分泌，快速降低眼压;注意观察用药反应。

3.饮食与休息:指导患者采取头高足低位卧床休息，保证充足睡眠;进低盐清淡饮食，一次饮水量不超过200ml，每日总量控制在1500ml以内，使体液相对减少，房水生成也相对减少，以降低眼压。

4.对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明引起眼压增高的诱发因素及有效的控制眼压的方法。

5.动态观察24h眼压变化，及时通知分管医生，根据眼压情况调整用药及液体入量，使眼压控制在正常范围内。

(二)焦虑的护理措施

1.向患者及家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。

3.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其的焦虑程度。

4.鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

5.指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心，外出散步，听广播、音乐等。

6.说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医生配合。

(三)睡眠形态紊乱的护理措施

1.引导患者说出睡眠形态改变的性质(入睡困难、早醒、多梦等)，分析其原因，估计失眠的程度。

2.心理护理:关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。

3.晚间睡前温水泡脚或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。

4.提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。

5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。

6.评估患者睡眠状况及白天精神状态。

(四)皮肤完整性受损的护理措施

1.保持床单清洁，每日整理床单，使其平整、舒适，随时更换被服，清除脏物，让患者置身于清洁的环境中。

2.观察局部皮肤的情况:皮肤温度的变化、皮肤颜色的变化、局部皮肤的张力和完整性等。

3.鼓励患者多下床活动，防止皮肤长时间受压，对于受压部位给予垫软垫并按摩。

4.由于患者长期注射胰岛素，应告知患者经常更换注射部位，防止同一部位因长期注射形成硬结。

5.鼓励患者吃富含维生素的食品，如蔬菜、水果(不含糖)等，保证每日所必需的摄入量，保持营养均衡，增强皮肤的弹性及抵抗力。

(五)有受伤的危险的护理措施

1.患者由于视野缺损、视力下降，缺乏安全预防措施，应观察患者生活自理能力的程度，根据其自理能力的程度制定相应的防护措施。

2.病房内应光线充足，地面应防水、防滑，防止障碍物阻挡患者经常活动的区域。

3.病房灯光开关及呼叫器应放在患者能够触及的地方。

4.告诉患者尽量不要穿不合脚的鞋，防止摔伤。

(六)知识缺乏的护理措施

同闭角型青光眼的护理措施。

(七)潜在并发症的护理措施

浅前房　①结膜伤口渗漏或滤过过强:主要表现为低眼压、结膜伤口渗漏、滤过泡扁平、滤过过强、滤过泡较大而隆起。应遵医嘱给予充分散瞳，协助医生给予外加压绷带包扎。②睫状体和脉络膜脱离:如脱离范围小，用阿托品散瞳，静脉注射高渗药，双眼包扎，卧床休息。如经上述治疗前房仍不见好转者可行手术放液，前房注气。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题:①疼痛;②焦虑;③睡眠形态紊乱;④知识缺乏。患者没有发生皮肤破损、前房积血、浅前房等并发症。护理目标实现的有:①患者眼痛经用降眼压药物后在6h内得到有效控制，24h疼痛消失，未发生用药不良反应;②手术后未发生眼痛，患者睡眠质量提高(每天7～ 8h)，白天精神状况良好;③患者术后无前房积血等并发症发生，能够采取预防性保护措施。

【查房重点】

原发性开角型青光眼是一种慢性进行性前部视神经病变，伴有典型的视神经凹陷、萎缩及视野缺损。原发性开角型青光眼早期极易漏诊，很大程度上依靠健康普查来发现。眼压升高、视盘损害、视野缺损作为三大诊断指标，当其中两项为阳性，房角检查属开角，诊断即可成立。尚有一些辅助指标，如房水流畅系数降低、相对性传入性瞳孔障碍、获得性色觉异常、对比敏感度下降、某些视觉电生理的异常以及阳性青光眼家族史等，对POAG的诊断也有一定参考价值。

1.正常眼压青光眼(normal tension glaucoma，NTG)具有与其他青光眼相似的视神经损害，视网膜神经纤维层的缺损及相应的视野损害，未用任何降眼压药物的情况下，24h眼压均不能超过2.8kPa(21mmHg)，房角结构正常并完全开放，且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾患。正常眼压性青光眼的发病隐匿，晚期当视野严重缺损时，患者可因视力下降就诊。眼部检查可发现眼前段无异常，而眼底呈青光眼的眼底改变。一般认为，NTG是由于血压和眼压不平衡引起眼灌注降低而导致视盘血液灌注不良，或是由于眼局部或全身血管疾病导致视盘周围脉络膜小血管异常，血管阻力增高或自身调节异常所致。本病应注意与缺血性视盘病变、先天性视神经异常以及某些颅内占位性病变引起的视神经萎缩相鉴别。

2.高眼压症　高眼压是指多次眼压测量其双眼数值均在正常的高限或高限以上，房角开放，虽未予治疗，经多年随访仍不引起青光眼视盘改变或视野损害的一种状态。目前大多数人把正常眼压的高限定义为2.8kPa(21mmHg)，而把衡量高眼压和开角型青光眼的分界定于4kPa(30mmHg)。临床上需要注意的是高眼压和开角型青光眼的鉴别，它们的鉴别点有:①眼压水平;②杯盘比值;③视盘上出血;④视网膜神经纤维层缺损。虽然大多数高眼压症不会发展为青光眼，高眼压毕竟是青光眼发病的一种危险因素。因此，对于接受治疗和未治疗的高眼压患者，都应定期随访。

【讨论】

1.做好用药护理，密切观察药物的不良反应。

(1)急性闭角型青光眼急性发作时，持续频繁滴用缩瞳药，这对于年老体弱、恶心呕吐、进食量少的患者容易出现眩晕、脉快、气急、多汗等中毒症状，此时应及时擦汗更衣、保暖、防止受凉并报告医生。为减少药物吸收引起毒性反应，滴用缩瞳药后压迫泪囊区2～3min。

(2)使用碳酸酐酶抑制药如乙酰唑胺要与等量的碳酸氢钠同服，避免尿道结石形成。少量多次饮水，密切观察药物的不良反应，如感觉异常、四肢颜面口唇麻木、有针刺感、血尿、小便困难、腹痛、肾区疼痛，一旦发现结石症状要立即停药，肾功能不全者慎用。

(3)快速静脉滴注20%甘露醇250ml。15～30min滴完(每分钟120滴左右)，年老体弱或有心血管系统疾病的人要注意观察呼吸、脉搏的变化，以防发生意外。糖尿病患者、心肾功能不全者慎用。甘露醇点滴完要平卧，防止用药后突然起立引起直立性低血压。

(4)冬天口服甘油盐水溶液应加温，易于口服或减少恶心、喉部及胃部不适。服药后尽量少饮水以免药液稀释，可用温水漱口减少不适，糖尿病患者慎用。

(5)使用β受体阻断药(马来酸噻吗洛尔)，要观察患者心率、脉率、呼吸。对于心率＜55/min者要报告医生停药。因为β受体阻断药可引起支气管平滑肌和心肌的兴奋性增高，对慢性支气管哮喘、窦性心动过缓、右心室衰竭继发肺性高血压、充血性心力衰竭及有心脏病史者禁用。

2.做好心理护理

(1)紧张和恐惧:这是病人最常见的心理状态，由于发病突然，症状重、视力急剧下降，患者害怕失明，对疼痛难以忍受，从而产生紧张和恐惧的心理。

(2)忧虑和担心:由于对病情不了解，患者对能否恢复视力十分担心，对以后的生活忧虑重重，心理负担重。

(3)急躁和冲动:有些病人性格急躁，情绪容易激动，常与人争吵，大发脾气后引起青光眼急性发作，发病后更加急躁，情绪难于控制。

(4)孤独和寂寞:大部分患者发病后会产生孤独、寂寞的心理，特别是那些与家人不和或亲人不在身边无人照顾的患者，这种感觉更为明显。

3.饮食及生活护理

(1)宜进食富含维生素、低脂食物，避免过多的动物脂肪，多吃鱼、蔬菜、水果，忌暴饮暴食，保持大便通畅。忌吃刺激性食物，如辛辣、油炸、浓茶、咖啡、酒，避免吸烟，以免引起神经兴奋，瞳孔扩大，房水循环受阻，眼压升高

(2)避免在短期内喝大量液体，一次饮水量不要超过500ml，因为一次饮水过多，可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，而导致眼压升高。但青光眼患者应适量饮水，应在1d内分散饮用。

(3)生活要用规律，劳逸结合，避免过度劳累，应有足够的睡眠和适当的体育锻炼。已有视野缺损的患者在运动前应考虑自己的视力情况。

(4)避免长时间看电视、电影。避免长时间低头，不要在暗室逗留，以免眼压升高。

4.定期随访　所有青光眼术后患者一定要定期随访，目的是定期监测眼压、视盘损害和视功能损害的变化，以做相应处理。

5.青光眼的预防　至今原发性青光眼的致病原因还不太清楚，所以预防青光眼主要在于尽量避免诱发因素，要做到保持生活规律、睡眠充足、情绪稳定、饮食有节。因为劳累过度、睡眠不足、情绪波动、饮食不节或暴饮暴食等因素，可以影响血管神经调节中枢，使血管舒缩功能失调。一方面可使毛细血管扩张，血管通透性增加，造成睫状肌水肿、前移，堵塞前房角，使房水流出通道受阻;另一方面可使房水分泌过多，后房压力过高，周边虹膜受压向前移而使前房变浅，前房角变窄。这些因素均可引起眼压的急剧升高，最终导致青光眼发作。

【评价】

原发性开角型青光眼发病隐蔽，进展极为缓慢，故不易被察觉。早期一般无任何症状。当病变发展到一定程度时，可有轻度眼胀、视力疲劳和头痛。有些年轻患者可有明显眼压升高而出现虹视、视物模糊等症状。中心视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期当视野缩小呈管状时，则出现行动不便和夜盲等症状。有些晚期病例有虹视或视物模糊，最后视力完全丧失，青光眼是一种很复杂的疾病，一般认为青光眼是一种不可逆转的致盲性眼病，也就是说，青光眼的治愈，是以有效控制病情不再发展为治疗目的。如果患者初次就诊时，视功能已经受到明显损害，即使眼压得到良好控制，也不可能再恢复正常。因此，早期发现、及时进行合理的治疗，将眼压控制在理想范围，绝大多数病人都可以在有生之年保持良好的视功能。青光眼手术的目的是维持现有的视功能，而不是提高视力。青光眼属于终身性眼病，一旦患上青光眼，应遵照医生嘱咐，规律用药，定期到医院进行检查。