先天性青光眼的护理查房

【疾病概述】

先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。多数在出生时异常已存在，但可以到青少年期才发病，出现临床症状和体征。分为原发性婴幼儿青光眼、青少年型青光眼、合并其他先天异常的青光眼3种类型。本病有一定家族聚集性，新生儿中该病的患病率为1/10000，占先天性眼病失明率的1.3%，双眼累及者约占75%。先天性青光眼患病率国外统计新生儿为1/10000～1/12500，我国患病率为0.002%～0.0038%。在美国，大约有5%的视力障碍患儿患有青光眼，在盲人院中占2%～15%，我国先天性青光眼的致盲率占先天性眼病致盲的1.3%，位于第6位。

先天性青光眼的病因仍在探讨中，发病机制仍未清楚，大致有4种说法。①胚胎性组织残留学说:Barken认为，正常婴儿眼中，虹膜呈水平位，无房角隐窝可见，但有一层从Schwalbe线跨过并覆盖巩膜小梁和葡萄膜小梁到虹膜根部的一层透明、具有通透性的鲨鱼皮样薄膜，这层膜自巩膜突处几乎垂直伸向虹膜。在先天性青光眼患眼该膜为半透明无渗透性，阻碍房水流出。②房角劈裂学说:Allen认为眼球发育过程中邻近的分化组织之间(充填在前房角周边部的一团细胞，是小梁和虹膜睫状体的原基)生长速度的不平衡，是产生劈裂的动力，如果组织的正常分化失调，劈裂就不完全，虹膜和睫状体就会粘连在小梁上，使小梁发育受到障碍，而导致先天性青光眼。③睫状肌的异常附着:Manmenee发现先天性青光眼中常有睫状肌纵行纤维和环形纤维，向前越过发育不良的巩膜突附着小梁组织。当它们收缩时，不是小梁的网眼伸展，而是压迫巩膜突和小梁网，使房水不易流出。④遗传性代谢异常。先天性青光眼的临床表现为:①婴幼儿出现畏光，流泪和眼睑痉挛;②角膜增大、水肿和后弹力层破裂，前房加深和晶体脱位;③眼压升高;④眼球扩大。其治疗是一经确诊宜尽早手术，药物治疗仅用于术前准备和术后辅助治疗。在进行各种治疗过程中要充分考虑小儿的生理特点。

【病人基本情况】

患儿，女，2岁，主因双眼角膜混浊收入院。

患儿家属代诉:1年前发现患儿双眼角膜混浊，右眼球较左眼球大，近期出现早上或晚上眼痛发作。

入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。视力，患儿不配合。畏光，双眼睑无红肿，无内翻及倒睫。眼球大、突出，无眼球震颤，眼球运动尚可。右眼结膜充血，角膜扩大，直径约13mm，呈灰白色混浊，以中央区及下方明显，颞上方可见角膜葡萄膜肿，角膜缘扩张;左眼结膜充血，角膜扩大，较右眼小，右眼角膜扩大，呈灰白色混浊，以中央区及下方明显，角膜缘扩张;巩膜无结节，黄染;虹膜纹理看不清，下方虹膜缺损;瞳孔大，因下方虹膜缺损而不圆;眼底窥不清;晶体皮质混浊，眼底无法窥入。右眼眼压10.0kPa (75.11mmHg)，左眼眼压7.01kPa(52.6mmHg)。

入院诊断:①双眼先天性青光眼;②右眼角膜葡萄膜肿。

诊疗经过:入院后完善各项检查，眼科专科检查见第15章眼部检查。于入院后第6日在全身麻醉下行房角切开术，手术顺利。术后每日给予克林霉素磷酸酯氯化钠注射液15ml2次以抗感染治疗。

出院时情况:左眼眼压Tn+1，结膜水肿、充血，角膜内皮水肿，前房有渗出，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患儿，女，2岁，汉族，北京市人。

医疗费负担形式:自费。

入院医疗诊断:①双眼先天性青光眼;②右眼角膜葡萄膜肿。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:双眼痛1周余。

(2)目前健康状况(现病史):患儿1周前无明显诱因出现双眼疼痛，且早晚加重，在当地医院就诊诊断为“双眼先天性青光眼”，为求进一步治疗，遂来本院门诊就诊，门诊以“双眼先天性青光眼”收入院。自发病以来饮食、睡眠尚可，大、小便正常。

2.既往健康史　患儿平素健康，生于原籍，无疫区居住史，否认眼部外伤史、手术史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，按国家计划免疫预防接种。无药物过敏史。无目前用药史。

3.家族史　爷爷患糖尿病，否认家族性遗传病及传染病病史。

4.成长发展史　患儿自出生以来，健康成长。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患儿平素以普通饮食为主，每日3餐，患者皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患儿每日排便1～2次，每日排尿量约800ml，色、量均正常;目前，患儿无排便、排尿障碍，但排便次数和尿量均有所减少。

(3)休息与睡眠:患儿平日睡眠好，有午睡习惯。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患儿年龄偏小，对疾病没有认识。患儿家属不了解有关青光眼的相关知识，但能复述在当地医院就诊时的治疗及用药情况。

(2)自我感知-自我概念形态:患儿家属目前考虑最多的是“孩子的双眼以后还能不能看见?”患儿家属表示能积极配合治疗，对有关的治疗、护理问题很关心，但对住院环境不适应，很少与同病室的病友交谈。

(3)角色-关系形态:患儿家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视。

(4)应对-应激耐受形态:患儿家属述近1周来患儿平日易哭闹。

7.社会评估

(1)受教育情况:患儿家属文化程度均为初中。

(2)生活与居住条件:患儿家庭居住条件一般，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患儿家庭成员有父母、爷爷、奶奶;患儿家庭成员间关系融洽。家属对患儿的主观感受及预后很关心，并积极向医护人员咨询，寻求帮助患儿的方法。

(4)经济状况:无经济负担，本次住院对家庭的经济状况无大影响。

(三)身体评估

1.一般情况评估　体温36.8℃，脉搏108/min，呼吸24/min。身高128cm，体重15kg。患儿发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情痛苦;情绪紧张;行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，出汗多，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科情况评估　双眼睑无红肿，无内翻及倒睫。眼球大，突出，无眼球震颤，眼球运动尚可。右眼结膜充血，角膜扩大，直径约13mm，呈灰白色混浊，以中央区及下方明显，颞上方可见角膜葡萄膜肿，角膜缘扩张;左眼结膜充血，角膜扩大，较右眼小，右眼膜扩大，呈灰白色混浊，以中央区及下方明显，角膜缘扩张;巩膜无结节，黄染;虹膜纹理看不清，下方虹膜缺损;瞳孔大，因下方虹膜缺损而不圆;眼底窥不清;晶体皮质混浊，眼底无法窥入。右眼眼压10.0kPa(75.11mmHg)，左眼眼压7.01kPa(52.6mmHg)。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常(WBC8.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。

【医疗诊断及主要诊治】

诊断:①双眼先天性青光眼;②右眼角膜葡萄膜肿。

诊疗经过:入院后完善各项检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，于入院3日后在全身麻醉下行双眼房角切开术，手术顺利。术后每日给予克林霉素磷酸酯氯化钠注射液15ml2次以抗感染治疗。

出院时情况:左眼眼压Tn+1，结膜水肿、充血，角膜内皮水肿，前房有渗出，周边前房浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔小，晶体皮质混浊，眼底无法窥入。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.疼痛　与眼压增高有关。

2.家庭应对无效　与家庭主要成员对该病缺乏防治知识有关。

3.感知改变　视力障碍与眼压升高、视神经受损有关。

4.潜在并发症　前房积血、眼球破裂与眼球扩大、组织变薄易受伤有关。

5.语言沟通障碍　与患儿年龄小、说话不能成语及不会说话有关。

(二)护理目标

1.患儿视力不再下降，视野不再缩小。

2.患儿家属获取本病的治疗和护理知识，能有效地防治本病。

3.能和患儿进行简单有效的沟通。

4.出现并发症及时得到发现及治疗。

【护理计划与实施】

(一)疼痛的护理措施

1.较小的儿童不会诉说疼痛，常表现为啜泣、哭闹、呻吟、食欲下降、不愿独自留下、无法安抚等，易受激惹，家长对儿童疼痛的观察往往较护士准确，此时可以请家长参与对孩子疼痛的评级，向患儿了解什么能使疼痛好转?什么能使疼痛加剧?并密切观察患儿眼痛、头痛、恶心、呕吐情况，估计眼压增高的程度和疼痛的程度。

2.对症处理:给予降低眼压的药物，用毛果芸香碱眼液、马来酸噻吗洛尔眼液滴眼。

3.和患儿进行公开的诚恳的沟通，应对儿童说实话，说明疼痛的性质及持续的时间及怎样才能减轻疼痛等，不要用恐吓性的语言(如:如果你不听话，就给你打针了!)应向患儿说明有些操作是必要的，只有这样他才会好起来，眼睛才能看见。

4.在操作进行时尽量减少疼痛。①在必须约束才能进行操作时，应有足够的人员进行约束，保证不得延长操作过程。②对较大儿童，可在操作过程中，把正在进行的步骤告诉他，并在结束后给予安慰和表扬。③在操作过程中可引导分散注意力(如讲故事、要求患儿数数及看电视等)。

(二)家庭应对无效的护理措施

1.向患儿家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患儿的各种需求，及时给予帮助，满足其需要，避免感冒、腹泻等常见病的发生。

3.鼓励患儿家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患儿了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

4.为家属讲解此病的治疗方法及预后，帮助家属树立战胜疾病的信心，说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患儿家属能主动和医生配合。

(三)潜在并发症的护理措施

1.观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。

2.加强下列预防性保护措施:①限制头部用力活动;②避免突然翻身和坐起;③避免剧烈咳嗽及用力闭眼;④保持大便通畅。

3.换药、点眼药时动作轻柔，避免按压眼球。

4.避免眼外伤:术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。

5.遵医嘱应用抗生素。

(四)语言沟通障碍的护理措施

1.可以用手势和患儿沟通。

2.用模型和图片、卡片和患儿进行简单沟通。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，以解决的护理问题:①疼痛;②家庭应对无效。患儿没有发生前房积血、浅前房等并发症。护理目标实现的有:①患儿眼痛经用降眼压药物后在6h内得到有效控制，24h疼痛消失，未发生用药不良反应;②白天精神状况良好;③患儿术后无前房积血等并发症发生，能够采取预防性保护措施。能用简单的方式和患儿进行沟通。

【查房重点】

(一)取得患儿家属的积极配合

由于婴幼儿及儿童期的青光眼患者，其发病机制及身体情况与成年人相比，有许多不同之处，所以，在选用药物的种类、剂量、浓度及用药的途径方面，既有共同之处又有区别。临床医生除了必须具备丰富的青光眼专业知识、掌握小儿的生理特点和青光眼药物的知识外，还必须取得患儿家属的配合。

1.向家庭主要成员介绍本病的有关知识，婴幼儿出现怕光、流泪和不愿睁眼者，应尽早就诊。

2.眼球明显增大的患儿，应特别注意保护眼睛，避免受到意外伤害而出现眼球破裂。

3.对于年龄较大的患儿多给予家庭支持，消除自卑情绪，恢复小朋友间的正常交往。

4.青光眼术后，眼压虽控制，但不代表疾病痊愈，此病需终身随访，仍应注意眼压和视野的变化。

5.教会患儿及家属正确的按摩眼球的方法。

6.教会患儿及家属正确应用降眼压药物的方法，特别是正确点眼的方法。

7.告知家属术后按时用药的目的、方法及注意事项。

(二)用药的护理

1.胆碱能药物　代表药物毛果芸香碱。

(1)眼部不良反应:①调节痉挛:点眼后可持续2～3h，表现为暂时性近视、头痛和眼眶痛。②滤泡性结膜炎:通常发生于长期用药者。③角膜带状变性:发生于长期使用者，是钙质和铁质的沉着，只发生于长期滴用含有硝酸苯汞作为防腐剂的制剂，表现为角膜上皮下出现灰色、棕灰色的点状混浊。④过敏性结膜炎，多因滴眼药中含有氯化苯烃胺防腐剂有关。⑤视网膜脱离:尤其在近视眼、无晶体眼或人工晶体眼，点用缩瞳药后引起视网膜脱离的危险性增大。

(2)全身不良反应:因滥用或频繁点高浓度药物时，会发生严重的毒性反应。其全身的中毒反应表现为毒蕈碱样反应，主要有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等;呼吸系统表现为支气管痉挛、肺水肿;腺体分泌增加表现为流涎、流泪和大量出汗等;心血管方面包括心动过速、血管扩张、血压下降、心肌收缩力减弱和传导阻滞等。

2.β-肾上腺素能受体阻滞药　代表药物马来酸噻吗洛尔。

(1)眼部不良反应:过敏性结膜炎，眼睑皮肤水肿和红斑，泪液分泌减少，干眼症状等。

(2)全身不良反应。①心血管系统:心率减慢、心动过缓、心律不齐、充血性心力衰竭和房室传导阻滞等;②呼吸系统:可收缩支气管平滑肌，引起支气管痉挛、哮喘、呼吸困难等;③神经系统:表现为抑郁、头痛、乏力、失眠等;④其他:胃肠道不适，皮肤疾患如脱发、荨麻疹等。

3.拟肾上腺素药物

(1)眼部不良反应:可引起结膜充血、过敏性结膜炎、瞳孔扩大等。

(2)全身不良反应:可引起头痛、心悸、焦虑等不适。

【讨论】

(一)关于潜在并发症

1.浅前房　多为术后引流过畅、炎症反应、脉络膜脱离、恶性青光眼等原因所致。术后换药时发现前房变浅甚至消失，应及时协助医生查明原因及时治疗，如对术眼加压包扎、散瞳、结膜下注射地塞米松等。护士应随时观察前房的深度，观察散瞳药、脱水药的反应，并向患者详尽解释、说明加压包扎的必要性，嘱患者避免过度的低头弯腰，协助做好生活护理。

2.前房积血　多为手术刀口处出血流入前房、术后的外伤、咳嗽、便秘所致。表现为前房有血性细胞甚至有血性液平面。患者应取半卧位，使积血沉积于前房下方，尽量避开瞳孔区以免影响视力;加压包扎双眼，减少眼球活动;保持大便通畅;避免低头弯腰及碰撞术眼。按医嘱应用止血药及促进血液吸收的药物。

3.关于出院指导

(1)掌握滴眼药水、涂眼药膏及眼球按摩的方法，强调坚持用药的重要性。

(2)注意用眼卫生，勿用力揉擦双眼，不在暗处逗留过久，不宜过久阅读，少看电视，最好不要戴墨镜。

(3)术后3～6周应做患眼的全身麻醉检查以确定青光眼是否控制。除眼压、眼底外，还要测量角膜直径以及混浊、水肿程度，查近视和散光度数及眼轴长。

(4)对视力下降明显者，应学会生活自理的方法，使其适应视力现状。

(5)每周回院复查1次，视具体情况连续1～4个月，如出现眼痛、视力下降或碰撞术眼时，应立即回医院检查。

(6)密切观察单眼病人的对侧眼。

4.关于先天性青光眼的预防

(1)怀孕妇女应注意孕期卫生保健，防止病毒感染，以免诱发本病。

(2)家长注意对儿童的观察，发现眼球异常增大，伴有畏光、流泪等，应立即去医院检查原因。

(3)对于较大儿童主诉视物不清，诊断为屈光不正但视力矫正不佳者，除考虑弱视外，应注意检查眼底排除本病。

(4)对于近视儿童，近视度数加深速度异常者，也应注意检查眼底、眼压及视野检查，以尽早发现早期先天性青光眼。

【评价】

先天性青光眼发病早，胎儿期已经开始，对视神经损害严重。并且视神经损害早期是可逆的，晚期就不可逆转。因为先天性青光眼的药物疗效多不满意，所以，本病一旦确诊，往往需要尽早接受手术治疗。接受手术治疗后，并不表示青光眼就彻底治愈，应定期在全身麻醉或局部麻醉下复查眼压、眼底并测量角膜直径及眼球轴长(A超检查)。只有在眼压正常、眼底乳头凹陷未再扩大、角膜直径稳定不变及轴长稳定或减少，才表示治疗达到要求。由于婴幼儿及儿童期的青光眼患者，其发病机制及身体情况与成年人相比，有许多不同之处，所以，在选用药物的种类、剂量、浓度及用药的途径方面，既有共同之处又有区别。临床医生除了必须具备丰富的青光眼专业知识，掌握小儿的生理特点和青光眼药物的知识外，还必须取得患儿家属的配合。