糖尿病性视网膜病变的护理查房

【疾病概述】

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DRP)是最常见的视网膜血管病。糖尿病是一种全球性疾病。最近估计，我国糖尿病的发病率约4%。糖尿病可引起眼的多种改变，但糖尿病相关性盲主要由糖尿病视网膜病变引起。如果病史在20年以上，1型糖尿病99%、2型糖尿病60%以上有DRP。目前对DRP的确切发病机制尚不十分明了，可能与血管硬化、高血糖、高血压、血胆固醇高有关，其中持久高血糖是一个主要因素。糖代谢的异常，血管壁的损害，特别是透过性的亢进和阻塞病变是视网膜出血的重要因素。糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，并与糖尿病的发病年龄、病程长短、遗传因素和糖尿病控制情况有关。国内近年资料表明，幼年即患胰岛素依赖型的糖尿病患者，约10%在起病后5～9年便可发生视网膜病变，15年后约50%的人发生视网膜病变，25年后有80%～90%的人出现视网膜病变。成年型或非胰岛素依赖型糖尿病患者的DRP发病情况与此相似，估计患糖尿病30年以上的患者中，约25%患增生性糖尿病视网膜病变，2%～7%因视网膜病变失明。在经济发达的国家，DRP是主要的致盲眼病，约25%的糖尿病患者有DRP。

根据DRP的眼底特征，临床上将其分为6期(Ⅰ～Ⅵ)。DRP的临床表现主要有严重的视力障碍、眼前黑影飘动、视野缺损等。DRP的诊断原则:有糖尿病病史，典型的眼底表现及荧光血管特征符合即可诊断该病。治疗原则:控制血糖、血压和血脂;激光治疗黄斑水肿、增殖前期白斑(DR)和增生性糖尿病性视网膜病(PDR);发生玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离(RD)者行玻璃体切割术联合视网膜光凝术。手术患者术后特殊体位的护理则是本类疾病的护理重点。

【病人基本情况】

患者，女，64岁，主因左眼视力下降2个月余入院。

主诉:2个月前无明显诱因出现左眼视力下降。

入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。右眼视力，手动/眼前;左眼视力，手动/眼前。双眼位正，眼球运动正常。双泪道冲洗通畅。双角膜透明，前房常深，瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。右眼晶体缺失，后囊完整，点状混浊;左眼晶体皮质楔状混浊，核呈淡黄色，后囊点状混浊。间接检眼镜下眼底，右眼玻璃体腔见少许气泡，视神经边清，色苍白，视网膜色红，血管白线样闭塞，见光凝斑;左眼玻璃体混浊，见增殖机化，视网膜可见增殖膜及散在渗出和点片状出血，余不清。右眼眼压2.09kPa(15.7mmHg)，左眼眼压2.22kPa(16.7mmHg)。

入院诊断:①左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期;②左眼老年性白内障;③右眼无晶体眼;④右眼玻璃体切除眼;⑤2型糖尿病;⑥右眼视神经萎缩。

诊疗经过:入院后完善各项术前检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，于×年×月×日在局部麻醉下行左眼晶体、玻璃体切除，眼内光凝、长效气体充填术。手术顺利。予以抗生素预防感染，观察眼压及眼底情况。

出院时情况:患者无明显不适。右眼视力0.1(+11.00DS)，左眼手动/眼前。左眼睑无肿胀，结膜充血()，角膜透明，前房深浅正常，房闪(－)，瞳孔4mm(药物性)，晶体缺如，前囊清亮，玻璃体腔见气泡(约1/2)，眼底视网膜平复，色红，血管白线样闭塞，见光凝斑。眼压Tn。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，女，64岁，已婚，汉族，天津市人。

医疗费负担形式:医疗保险。

文化程度:中专。

职业:工人(已退休)

入院医疗诊断:左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:左眼视力下降2个月余。

(2)目前健康状况(现病史):患者2个月前无明显诱因出现左眼视力下降，无明显全身症状。遂来本院门诊就诊，就诊时右眼视力手动/眼前，左眼手动/眼前，门诊以“左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，情绪低落，大小便正常。

2.既往健康史　患者生于原籍，无疫区居住史。糖尿病史25年，皮下注射胰岛素，血糖可控制。高血压史20余年，最高达34.67/17.33kPa(260/130mmHg)，自服药物治疗:口服尼福达20mg，每日2次，现血压控制在17.33～20/8～10.67kPa(130～150/60～80mmHg)。于×年×月×日曾在我院行右眼晶体、玻璃体切除，眼内光凝、长效气体填充术。否认眼部外伤史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史

(1)月经史:14岁，4/29，51岁，无痛经史。

(2)婚育史:患者25岁与原籍一名健康男青年结婚，育有2个儿子。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平素以普通低盐饮食为主，每日4餐，每日主食约300g;每日饮水量约3000ml，以白开水、绿茶为主。患者自述近1个月来食欲下降，体重未下降。入院时，患者皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患者每日排便1次，每日排尿量约2500ml，色、量均正常;目前患者无排便、排尿障碍。

(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠尚可，有午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以家务活动为主，有晨练习惯，无重体力活动，生活部分自理，因视力障碍外出需要有人陪同。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉药品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者右眼视力，手动/眼前;左眼视力，手动/眼前。无头痛、眼痛。患者对糖尿病及糖尿病眼部并发症的相关知识有一定了解，清楚自己目前的用药情况，会自己使用血糖仪监测血糖。

(2)自我感知-自我概念形态:患者目前考虑最多的问题是:“手术后左眼的视力能达到多少?以后生活还能自理吗?如果失明，会成为家人的负担。”患者表示能配合治疗。患者自述不适应住院环境“病房里人多，我睡不好，睡着后也容易醒，睡不踏实。”

(3)角色-关系形态:患者家庭成员间关系和睦，每日有家属轮流陪护，无沟通障碍。

(4)应对-应激耐受形态:患者自述平日由于视力不好，很多事都由他人协助完成，如:外出，锻炼等，都需要有人陪同。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度中专。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，儿女都已成家，独立生活，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员有丈夫、儿子、儿媳妇、孙子;患者与家庭成员间关系融洽。家属对患者的病情关心。

(三)身体评估

1.一般情况评估　体温36.5℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压18.67/11.33kPa(140/85mmHg)。身高158cm，体重54kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情自然;情绪平静;行为无异常;卫生状况好。全身皮肤无黄染，弹性好，无破损，无水肿，未见皮疹。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科情况评估　视力:右眼手动/眼前，左眼手动/眼前。双眼位正，眼球运动正常。双泪道冲洗通畅。双角膜透明，前房常深，瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。右眼晶体缺失，后囊完整，点状混浊;左眼晶体皮质楔状混浊，核呈淡黄色，后囊点状混浊。间接检眼镜下眼底:右眼玻璃体腔见少许气泡，视神经边清，色苍白，视网膜色红，血管白线样闭塞，见光凝斑;左眼玻璃体混浊，见增殖机化，视网膜可见增殖膜及散在渗出和点片状出血，余不清。右眼眼压2.09kPa(15.7mmHg)，左眼眼压2.22kPa(16.7mmHg)。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常(WBC8.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血糖6.3mmol/L，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。专科检查(略)。

【医疗诊断及主要诊治】

诊断:①左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期;②左眼老年性白内障;③右眼无晶体眼;④右眼玻璃体切除;⑤2型糖尿病;⑥右眼视神经萎缩。

诊疗经过:入院后完善各项术前检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，于入院后第5日在局部麻醉下行左眼晶体、玻璃体切除，眼内光凝、长效气体充填术。手术顺利，术后予以抗生素预防感染，观察眼压及眼底情况。

结果:患者无明显不适。右眼视力0.1(+11.00DS)，左眼视力手动/眼前。左眼睑无肿胀，结膜充血()，角膜透明，前房深浅正常，房闪(－)，瞳孔4mm(药物性)，晶体缺如，前囊清亮，玻璃体腔见气泡(约1/2)，眼底视网膜平复，色红，血管白线样闭塞，见光凝斑。眼压Tn。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1焦虑　与下列因素有关:①对手术的效果及预后担心;②对原发病病情的担心。

2.睡眠形态紊乱　与下列因素有关:①环境改变;②术后体位的不适;③焦虑。

3.舒适的改变　与下列因素有关:①术后体位;②疼痛。

4.自理能力下降　与下列因素有关:①术后体位;②视力障碍。

5.组织完整性受损(潜在的)　与下列因素有关:①糖尿病;②术后体位限制，活动减少。

6.有受伤的危险　与下列因素有关:①视力障碍;②缺乏安全知识。

7.潜在并发症　①感染;②眼压高;③视网膜出血。

(二)护理目标

1.患者在3d内心理压力有所减轻，适应住院生活管理，自信心增强;远期目标，原发病好转，心理状态稳定。

2.患者在2d内能适应病房环境，能够保证夜间睡眠6h，能运用有效的方法促进睡眠。

3.患者术后2d内能适应特殊体位要求;在保持体位的要求下，能进行基本的日常活动，如吃饭、穿衣、入厕等;患者术后眼痛可以耐受，并逐渐减轻。

4.患者能够接受护士或家属给予的生活护理及其照顾;在术后7d内能够完成部分生活自理;在15d内恢复到术前的生活自理程度。

5.患者切口愈合正常，无感染情况;全身皮肤无破损。

6.患者能够正确认识到自身存在着受伤的危险因素;患者能够采取预防性保护措施避免受伤。

7.患者伤口愈合过程正常，无感染，眼压控制理想。

【护理计划与实施】

(一)焦虑的护理措施

1.向患者及家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。

3.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。

4.鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。

5.指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心、外出散步、听广播和音乐等。

6.说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医生配合。

(二)睡眠形态紊乱的护理措施

1.引导患者说出睡眠形态改变的性质(入睡困难、早醒、多梦等)，分析其原因，估计失眠的程度。

2.心理护理:关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。

3.晚间睡前温水泡脚或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。

4.提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。

5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。

6.评估患者睡眠状况及白天精神状态。

(三)舒适的改变的护理措施

1.手术后帮助患者取正确的体位，并协助患者保持该体位;向其说明体位在术后的重要性，保持该体位对其预后的有利影响，增强患者战胜疾病的信心。

2.患者取俯卧位时，可提供小枕垫于前额区或提供作者自行设计研制的俯卧位头垫器，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。

3.定时协助患者活动四肢，改变身体承重的着力点，教会患者及家属按摩方法，以减轻颈、胸、腰等部位的不适。

4.观察疼痛发生的时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。

5.对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明引起疼痛的原因，必要时遵医嘱给予降低眼压的药物或镇痛、镇静药。

(四)自理能力下降的护理措施

1.评估患者的生活能力及自理缺陷程度。

2.经常巡视病房，了解患者的所思所需并及时解决。

3.向患者解释生活自理缺陷的原因及暂时由他人帮助的必要性。

4.鼓励患者在力所能及的情况下完成部分自理活动，如床上活动、梳理头发、穿上已准备好的衣服等。

5.观察患者自理能力恢复状况，及时给予帮助、指导;由护士、家属及患者共同讨论制定恢复自理能力的计划。

(五)组织完整性受损(潜在的)的护理措施

1.协助患者搞好个人卫生，在病情允许的情况下做到四勤:勤擦洗、勤换衣、勤按摩、勤观察。

2.注意保持床单清洁，每日整理床单，使其平整、舒适，随时更换被服，清除脏物，让患者置身于清洁的环境中。

3.晨、晚间可给予口腔护理，为防止口唇干燥可涂甘油。

4.夜间定时巡视病房，协助患者调整体位，避免局部皮肤长时间受压发生破损。

5.患者取俯卧位时，可在膝关节、肘关节等部位垫柔软小垫，以防止皮肤受压。

6.鼓励患者吃富含维生素的食品，如蔬菜、水果(适量)等，保证每日所必需的摄入量，保持营养均衡，增强皮肤的弹性及抵抗力。

(六)有受伤的危险(潜在的)的护理措施

1.观察患者的自理能力，估计患者潜在性损伤的危险程度。

2.为患者提供安全的活动场所:①提供足够的照明，夜间用柔和的灯光。②灯光开关要在床边容易触及的地方。③把障碍物从患者经常走动的区域移开。④地面防水、防滑。

3.教导患者下列预防性措施:①避免穿不合脚的鞋子或拖鞋。②鼓励患者在病情允许的情况下进行适当的活动，以增加活动耐力。③避免入厕时间过长，选择合适的便器。

(七)潜在并发症的护理措施

1.观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。

2.夜间每2h查房一次，提醒患者持续性保持俯卧位，使用俯卧位头垫器加头带，可使患者入睡后保持俯卧位。密切监测眼压情况，患者如出现头痛、恶心、呕吐等症状，及时报告医生。

3.积极控制原发病，控制血糖、血压。

4.换药、点眼药时动作轻柔，避免按压术眼。

5.避免眼外伤:术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。

6.遵医嘱应用抗生素，预防感染。

7.加强下列预防性保护措施:①限制头部用力活动。②避免突然翻身和坐起。③避免剧烈咳嗽及用力闭眼。④保持大便通畅。

【护理效果评价】

患者经过以上的治疗护理措施，已解决的护理问题:①焦虑;②睡眠形态紊乱。护理目标已实现的有:①患者出院时已适应体位要求，了解体位对预后的重要性;②已恢复部分自理能力;③切口愈合正常，无感染情况，皮肤、黏膜无破损;④患者能正确认识到自身存在着受伤的危险因素，能采取预防性的保护措施;⑤无并发症发生。

【查房重点】

(一)长效或膨胀气体用于糖尿病视网膜病变手术的护理重点

近几年，早期玻璃体切割治疗糖尿病视网膜病变被越来越多的患者所接受，早期玻璃体切割和合理的眼内视网膜激光凝固治疗增殖性糖尿病视网膜病变具有疗效好、手术时间短、患者痛苦小和花费少等优点，观察等待和延迟手术只能适得其反。

气体的应用和玻璃体手术相结合已成为视网膜和玻璃体联合手术的一个重要组成部分。主要适用于复杂视网膜脱离、视网膜巨大裂孔、后极部视网膜裂孔、复发性视网膜脱离等病例。目前临床上所用的气体分为3类:空气、氟化硫气体和氟化碳气体。过滤空气一般只用于简单的视网膜手术中，如巩膜外加压经巩膜放液后眼压偏低时注入过滤空气恢复眼压等。临床上更多使用的是后两种所谓的长效或膨胀气体，如复杂玻璃体视网膜病变玻璃体切割术后的长效气体填充。应用原理和气泡的功能:膨胀气体在玻璃体视网膜手术中的应用基本是利用它的充填体积、浮力和表面张力，气体的充填作用和它在液体中向上的浮力对脱离的视网膜有顶压作用，使视网膜与色素上皮能够紧密接触。在视网膜脱离手术中，气泡的填充作用可使视网膜变平，气泡的体积大于视网膜破孔时，气体的表面张力即可阻止其进入到视网膜下。通过调整体位的方法利用气体即可封闭视网膜裂孔，阻止玻璃体腔的液体进入到视网膜下，视网膜色素上皮和脉络膜便可将视网膜下液吸收。气泡的另外一个优点是可以阻断增殖因子对视网膜的作用和减少细胞成分的增殖。

1.术后体位的护理

(1)原则上让裂孔处于最高位，气泡顶压裂孔。术后5d，每日应强迫体位12～16h。

(2)常用体位有俯卧位或低头位、坐位、侧卧位等。

(3)1周后可根据气泡吸收的多少、气泡大小的估计及顶压面积，酌情调整体位。

2.注意事项　①如体位不当可引起前房消失，气体(或硅油)进入前房继发青光眼;②需要变换体位时，应保持头部向下，活动时注意勿碰撞患眼;③保持夜间俯卧位的连续性(特别是无晶体眼患者);④患者病情允许时，可改变体位，可在俯卧位的床上坐位、俯卧位的站立时体位间适当调整体位，以减少长期卧床的并发症，减轻患者的不适。

(二)积极控制原发病的重要性及术后对原发病的监护重点

糖尿病性视网膜病变的治疗应根据不同时期进行药物、激光或手术治疗，但这些方法仅仅是作为辅助治疗，至今尚无某一治疗方法能有效控制糖尿病性视网膜病变的发展。根本的治疗在于早期控制血糖和全身相关因素如血压 、血脂、肾功能、吸烟、饮食控制等。

有报道观察2型糖尿病患者中有137人年龄在30～65岁，病程低于3年，检查时尚无糖尿病视网膜病变。观察10年后，糖化血红蛋白(HbAl)＜6%者，无一人发生糖尿病性视网膜病变。HbAl在6%～6.9%者中，有17.2%的患者发生了DR;HbAl在7%～7.9%者中，有14.3%的患者发生了DR;HbAl在8%～8.9%者中，有41.9%的患者发生了DR;HbAl＞9%者中，有54.8%的患者发生了DR。多元回归分析显示糖化血红蛋白增高是产生糖尿病视网膜病变的惟一危险因素。另一报道观察了976例无视网膜病变的2型糖尿病患者，在观察平均的8.3年时，有1/3的患者发生了糖尿病视网膜病变，发生率为39.8‰。其中空腹血糖≥11.2mmol/L(200mg/dl)者发生DR高，空腹血糖≤7.77mmol/L(140mg/dl)者发生DR低。至于1型糖尿病患者其发展也与血糖控制有关。如有报道观察胰岛素依赖型糖尿病患者354例，诊断时DR发生率仅为1.3%。追踪4年，平均糖化血红蛋白水平≥12%者3.2倍高于HbAl≤12%的患者。故长期血糖控制与DR的发生和发展有密切关系。血糖增高不仅与DR发生有关，与视力预后也有密切关系，有研究观察表明视力丧失的相关因素是血糖和血压的控制。

术后对原发病的监护重点　①继续密切监测血糖:应继续服用降糖药物或胰岛素注射，全身治疗不可中断。合理及适当锻炼(玻璃体大出血者除外)，不可以通过监测尿糖来代替血糖的监测。②术后注意全身情况:如血压及全身糖尿病其他并发症(如肾功能)等，不可将注意力集中于眼睛而忽视全身。

【讨论】

1.关于糖尿病性视网膜病变的预防　糖尿病是可控制的疾病，其并发症是可以预防的，其关键是早发现、早治疗。有关DRP的预防和护理措施如下。

(1)控制血糖:糖尿病初期即对血糖进行良好的控制，可延缓糖尿病视网膜病变的发生。对已形成的糖尿病视网膜病变，严格控制血糖也有利于病情稳定。

(2)促进眼部血液回流:睡眠时头部抬高15°～20°，以减轻眼球后血管压力。

(3)早期诊治眼病:每年至少做一次散瞳后的眼科全面检查，及时发现眼部并发症并进行早期治疗。

2.关于影响糖尿病性视网膜病变患者早期诊治的原因及对策

(1)影响糖尿病视网膜病变患者早期诊治的原因:①糖尿病患者缺乏糖尿病性视网膜病变的健康教育;②内科医护人员缺乏对糖尿病视网膜病变的早期检查;③患者对糖尿病视网膜病变的危害认识不足。

(2)对策:①密切与糖尿病专科联系。在治疗糖尿病视网膜病变的同时，请糖尿病专科的专家会诊，制定糖尿病的治疗方案，把血糖控制在正常范围。②尽早进行糖尿病视网膜病变的健康教育。患者在确诊糖尿病后就应被告知糖尿病可能对眼睛造成何种损害以及如何预防。③开展社区糖尿病眼病防治教育。④建议政府加大投入并发挥媒体的宣传作用。

【评价】

糖尿病患者一旦发生糖尿病性视网膜病变，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差。糖尿病性视网膜病变由于血管的损害及血液成分等变化因素，尤其是有高血压的患者，极易引起视网膜前出血、玻璃体积血、新生血管性青光眼、继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。糖尿病患者长期受疾病的困扰，心理承受能力相当有限，常难以接受着一事实，因害怕失明而焦虑不安，因担心预后害怕不能进行正常的工作及生活而悲观消极。这些消极情绪在患者的心理行为表现上都能够反映出来。有的患者怀疑诊断的正确性或忽视其严重后果，因而不限制饮食，生活上不加以节制，使病情进一步加重，难以控制;有的患者表现出对疾病的畏惧，因而对治疗丧失信心，不积极配合治疗等。这些都对DRP的治疗和控制十分不利，也是导致患者延误最佳治疗时机的主要因素之一。因此，护理人员应掌握患者的这些心理情绪，加强对糖尿病患者的心理健康教育。这就要求护理人员在任何时候都要表示出对患者的理解，多与患者沟通交流，从他们的语言、语气、表情及一些琐碎小事中体会患者的感受，以换位思考的方式把自己当作患者、患者家属，才能总结出有针对性、有个体差异的心理疏导方法。总之，护理人员的目的只有一个:让患者明白心理因素对血糖及病情变化的影响，帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗。临床经验显示，有针对性的心理安慰和心理教育，可有效降低血糖和减少尿糖，有利于糖尿病的治疗及病情的稳定。