【疾病概述】
羟基磷灰石活动义眼台置入术是近几年在国内外广泛开展的一种恢复眶内容积和义眼活动度的理想手术方法。各种病因(如严重眼外伤或眼球手术失败、伴严重疼痛的绝对期青光眼、局限眼内的恶性肿瘤、严重炎症或感染后眼球萎缩等)导致的眼球摘除或眼内容物剜除术，对患者容貌影响很大，术后均出现不同程度的眼窝畸形、眼睑内翻。对于先天性无眼球、眼球畸形或儿童时期摘除眼球的患者，不仅影响外观，还对眼眶骨性结构发育造成严重影响。为此，眼科学者们使用过各种眶内置入材料，其中包括人工材料(玻璃、硅胶等)、自体材料、自体材料包裹人工材料及异体材料包裹人工材料，但均易出现置入物被排除或被吸收等并发症。降低义眼台的排斥，提高义眼的活动度是选择眶内置入材料的首要问题。目前，最先进的眶内置入物为多孔羟基磷灰石义眼台(HA)，由于其表面结构、摩擦系数、比重、导热性与绝对强度方面与人体的松质骨十分相似，具有高度的生物相容性，无毒性和抗原性，纤维结缔组织可长入内联孔，不引起明显的异物排斥反应。并且义眼台置入眶内达到血管化后，可进行钻孔插入栓钉，使义眼台与义眼片组成一体化的联动体，大大提高了义眼的活动度。因此，多孔羟基磷灰石义眼台近年来作为较理想的眼球替代物越来越受到临床的重视。
【病人基本情况】
患者，男，16岁，主因左眼铁丝扎伤后逐渐变小10年，于×年×月×日入院。
主诉:左眼铁丝扎伤后逐渐变小10年。
入院时情况:少年男性，16岁。主要症状为左眼铁丝扎伤后逐渐变小10年。查体:一般情况好，心肺听诊正常。右眼视力1.2，左眼无光感。左眼球萎缩，眼肌运动正常，结膜无充血，穹隆不浅，角膜呈灰白色，眼内结构看不见，眼压Tn。右眼未见异常。
入院诊断:左眼球萎缩。
诊疗经过:入院后经全面检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，于×年×月×日在全身麻醉下行左眼内容物剜除、羟球置入术，手术顺利，术后予以抗感染治疗。
出院时情况:一般情况可。术眼结膜轻度水肿，眼睑闭合好，结膜囊无缩窄，结膜愈合好。
【入院护理评估】
(一)一般情况的评估
患者，男，16岁，未婚，汉族，江西省某县人。
医疗费负担形式:自费。
文化程度:初中。
职业:学生。
入院医疗诊断:左眼球萎缩。
(二)健康史
1.目前健康史 主诉:患者于6岁时左眼被铁丝扎伤，伤后左眼无光感，未行进一步治疗，眼球逐渐缩小。患者未美容，来我院求治，门诊以“左眼球萎缩”收入院。患者近日来情绪平稳，饮食及睡眠良好，大、小便正常。
2.既往健康史 患者平素健康，生于原籍，无疫区居住史，无疫水接触史。否认“肝炎、结核”等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。无目前用药史。
3.家族史 无家族遗传病及传染病。
4.日常生活形态及自理能力
(1)饮食形态:患者平素以普通饮食为主，一日3餐，每日主食约600g;每日饮水量约2800ml;患者自诉近来食欲无改变，体重无改变。入院时，患者皮肤、黏膜无破损。
(2)排泄形态:患者每日排便1～2次，每日排尿量约2500ml，色、量均正常;目前患者无排便、排尿障碍，大、小便正常。
(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠好，有午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。
(4)自理能力及日常活动:日常活动以上学为主，无重体力活动，生活自理。
(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。
5.心理评估
(1)认知-感知形态:患者右眼视力1.2，左眼无光感。神志清醒，思维正常，面部表情自然，记忆力良好。缺乏有关眼部疾病的知识及用眼卫生等保健知识。
(2)自我感知-自我概念形态:患者衣着整洁，个人卫生好;患者家长诉:“孩子从小学五六年级开始就感到自己和其他孩子不一样，性格内向，不爱说话。”患者表情自然，语速稍快，对手术后外貌是否能有改观很关心。
(3)角色-关系形态:患者性格内向、腼腆，与人谈话时回避眼神接触，但无沟通障碍及社交障碍。患者家长担心其将来是否能应对正常生活。
(4)应对-应激耐受形态:患者及家长能够重视目前的病情，没有表示不能接受或忽视等情况，说明目前应对情况尚可，今后如何，有待观察。
(5)价值-信念形态:未有明显异常。
6.社会评估
(1)受教育情况:患者文化程度初中。
(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，与父母一起生活，与邻居、同学及老师关系融洽。
(3)家庭关系:患者家庭成员有父亲、母亲，家庭成员间关系和谐。
(4)经济状况:患者为自费住院，本次住院支付医疗费对家庭经济有一定的压力。
(三)身体评估
1.一般情况评估 体温37.2℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。身高165cm，体重57kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情自然;情绪平稳;行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。
2.专科情况评估 右眼视力1.2，左眼无光感。双眼睑无红肿及下垂，泪道冲洗通畅，按压泪囊区无分泌物自泪点溢出，眼位正，双眼各向运动到位。左眼球萎缩，结膜无充血，穹隆不浅，角膜呈灰白色增厚，眼内看不见。右眼结膜不充血，角膜透明，眼前房深浅正常，虹膜纹理清楚，瞳孔正圆，直径3mm，对光反应存在，晶体透明，玻璃体及眼底正常。眼压:右Tn，左Tn。
(四)辅助检查
尿、大便常规均正常。血常规:白细胞计数及分类偏高(WBC 11.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。专科检查(略)。
【医疗诊断及主要诊治】
入院诊断:左眼球萎缩。
诊疗经过:入院后经全面检查，眼科专科检查见第15章眼部检查。于×年×月×日在全身麻醉下行左眼内容物剜除、羟球置入术，手术顺利，术后抗感染治疗。
出院时情况:一般情况可。术眼结膜轻度水肿，眼睑闭合好，结膜囊无缩窄，结膜愈合好。
【护理诊断与护理目标】
根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。
(一)护理诊断
1.疼痛 与手术创伤有关。
2.有感染的危险 与下列因素有关:①组织完整性受损;②手术创伤。
3.功能性障碍悲哀 与眼球摘除有关。
4.知识缺乏 缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及并发症的预防知识，与信息来源受限有关。
5.潜在并发症 义眼台暴露。
(二)护理目标
1.患者在手术后2d内主诉疼痛缓解或减轻;患者在手术后4d内主诉感到轻松和舒适。
2.患者手术后切口愈合正常，无院内感染发生。
3.患者手术前，情绪稳定;手术后能够正视现实，情绪安定，恢复自信，积极配合并参与治疗与护理。
4.手术前2d，患者已学会避免咳嗽、打喷嚏的方法，了解手术前用药的作用，术前准备的意义;手术前1d，患者、家属已了解术日晨禁食、水的重要性及手术中的配合方法，能复述术后需注意的事项;患者已掌握手术后康复期的自我观察和护理的方法。
5.有效减少术后并发症发生的危险因素;患者了解术后并发症的自我监测方法及义眼的日常护理方法。
【护理计划与实施】
(一)疼痛的护理措施
1.观察患者眼痛的性质，估计疼痛程度。
2.对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术后引起眼部疼痛的原因、持续时间及性质。
3.提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护和探视人员，保证患者得到充分的休息。
4.分散患者对疼痛的注意力，可以提高疼痛阈值减轻疼痛，如为患者读报、放轻音乐等。
5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。
(二)有感染的危险的护理措施
1.手术前，按内眼手术护理常规做术前准备;由于患者入院时血常规检查白细胞计数及分类偏高，已遵医嘱全身使用抗生素。
2.手术后，密切观察眼部情况(如敷料有无松脱及渗出、术眼疼痛程度等)，并监测体温变化，注意有无其他全身症状(如疲乏无力、食欲减退、大汗淋漓、四肢冰冷等)，如有异常应及时通知医生。
3.换药、滴眼药时要严格无菌操作。
4.保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次至少30min，每日紫外线照射消毒2次;病室内的物品、地面用稀释的消毒液每日擦拭2次。
5.预防上呼吸道感染及感冒，可鼓励患者多饮水;减少病室探视人员，保证患者充分休息;出汗后及时更衣，保持衣服清洁干燥;协助患者搞好个人卫生。
6.遵医嘱全身合理应用抗生素，局部滴抗生素眼液。
(三)功能性障碍悲哀的心理护理
行羟基磷灰石置入术的患者，常因为一侧眼功能丧失而感到自卑、无助，心理负担很重。因此，我们护理人员应该多与患者接触和交谈，全面的了解患者的情况。术前，应为其讲解有关手术的大致过程，需要患者怎样配合，术后疼痛的原因、预防、处理及常见并发症的预防等，让他们了解通过医、护、患三方的共同努力和积极配合，可以降低一些手术前、手术后的危险因素，以达到较为满意的手术效果。还可以向术前患者介绍以往的成功病例，帮助其恢复自信。
(四)知识缺乏的护理措施
1.引导患者提出围术期的有关问题。
2.估计患者接受知识的能力及影响学习的因素。
3.根据患者的身体情况和心理状态制定合适的教育计划。
4.根据患者的顾虑给予解释或教育。
(1)术前应由医生向患者做以下解释:有关手术的性质、进行手术的理由和预期结果，可能发生的危险、所使用的麻醉方式、在康复阶段的预期恢复时间和可能出现的受限情况。
(2)护士应向患者及家属讲解有关术前各项准备的目的和意义、术眼的准备、药物过敏试验、全身麻醉术晨禁食水及术前用药等。
(3)以示范和教导练习的方式教导病人控制咳嗽、打嚏喷的方法:张口深呼吸，同时用舌尖顶住上腭。
(4)讲解术前练习床上大小便的意义和方法及手术后保持大便通畅的重要性。
(5)向患者讲解手术后有关事项:①术后一般卧床休息1～2d，活动要适度;②避免低头和头部振动，尽量控制咳嗽、打喷嚏等，勿用力揉眼和大声说笑;③给予营养丰富易消化的半流质饮食，保持大便通畅，不可用力排便，以防眼内出血及伤口裂开;④抗生素及激素的使用情况及用药可能出现的不适感;⑤避免意外损伤的预防措施;⑥术眼异常症状的鉴别;⑦拆线的时间等。
(五)潜在并发症的护理措施
1.密切观察术眼情况，包括眼部敷料有无渗血、渗液及其量，绷带有无松脱或过紧，切口愈合情况等。
2.加强下列预防性保护措施:①限制头部用力活动;②避免突然翻身和坐起;③避免剧烈咳嗽及用力闭眼;④保持大便通畅。
3.使患者了解如发生义眼台暴露应及早处理，以免因暴露时间长而并发严重感染。
4.对出院患者必须交代随访的时间、用药原则和注意事项。
【护理效果评价】
患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题:①疼痛;②知识缺乏。护理目标实现的有:①患者情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理，恢复自信;②患者手术后切口愈合正常，无院内感染发生;③患者掌握术后并发症的自我监测方法。
【查房重点】
羟基磷灰石义眼台置入术护理要点有以下几个方面。
1.加强患者心理护理 行义眼台置入术的患者年龄多为青壮年，多因外伤引起，来势突然，意外受伤给患者及家属以沉重的打击，表现为对病情忧虑，对失明的恐惧和绝望，部分患者采取消极的极端行为。应根据患者的年龄、文化程度、社会地位和家庭角色进行个体化心理疏导，解除其思想顾虑，及时解决其生活中的需求，增加患者的信任感、安全感，同时做好家属的心理调适，不要让他们把不良的情绪和心理感受传染给患者，争取他们全方位的支持。术前多向患者及家属介绍有关手术的情况、术后的恢复以及可能发生的并发症，使其有良好的心态正确对待及评估手术效果，积极配合治疗和护理。
2.手术前注意事项
(1)术前仔细检查患者全身状况，预防呼吸道感染，完善各项术前常规检查。
(2)如在全身麻醉下行羟基磷灰石义眼台置入术者，术前6h禁食、水，术前肌内注射硫酸阿托品(成人0.5mg，儿童0.01mg/ kg)。
(3)预防出血:术前肌内注射卡巴克洛或其他止血药，降低术中出血的风险。
3.手术后注意事项
(1)卧位:无特殊要求，但应避免振动，嘱患者尽量减少头部活动，可取平卧位。如全身麻醉术后，按全身麻醉术后护理常规护理。
(2)饮食:术后2d内，应进清淡易消化的半流食，以后可进高蛋白、高维生素的软食。避免进食需用力撕咬、咀嚼的硬质食物，以免用力咀嚼牵拉肌肉影响伤口愈合。
(3)敷料包扎:术后需加压包扎3～5d，往往使患者感到面部不适和疼痛，要向患者做好解释并取得合作，嘱患者不要自行拆解敷料。如敷料松动、移位、渗血或污染，应更换敷料重新包扎。
(4)术后反应:由于术中牵拉眼肌以及手术创伤，术后恶心、呕吐是常见反应，可根据情况给予心理疏导，保持病室环境安静或遵医嘱给予止吐药。但应注意鉴别异常反应，如眼部疼痛剧烈并伴有头痛、恶心、呕吐及其他情况，应及时报告医生予以处理。
【讨论】
羟基磷灰石义眼台置入术后并发症以结膜裂开义眼台暴露最为多见，其次还包括义眼台移位、结膜息肉、结膜囊狭窄、眼片脱出、栓钉倾斜感染等。有些因暴露时间长而并发严重感染。根据不同病因及病情采用不同的方法进行治疗。
1.结膜和筋膜直接缝合 用于直径＜5mm，无结膜囊狭窄的轻度义眼台暴露者。
2.保存异体巩膜移植 用于结膜或筋膜组织菲薄、无明显结膜狭窄的直径6～10mm中度暴露者。
3.自体真皮组织瓣移植 用于直径6～10mm或10mm以上中、重度暴露者。
4.自体真皮瓣联合保存羊膜移植 用于11～25mm重度暴露且义眼台无感染、放射性核素扫描证实有一定血管化者。
5.自体真皮或保存羊膜移植联合义眼台更换术 用于义眼台感染及血管软化不良者。
【评价】
羟基磷灰石义眼台置入术为眼球摘除的患者提供了一个新的、疗效较为满意的治疗方法。对于这种新的手术方式，我们在护理过程中还应进一步总结、完善，加强此类患者的心理护理，如何运用护理技巧减少引起术后并发症的危险因素，以及康复期的指导有待系统化等，都是我们所面临的有待深化的问题。
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