翼状胬肉病人的护理查房

【疾病概述】

翼状胬肉(pterygium)指睑裂部肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，是一个异常的结膜皱襞，其外形很像一只昆虫的翅膀，而被称为翼状胬肉。多在睑裂斑的基础上发展而成。发生的部位总是在睑裂部，多为鼻侧，少数为鼻侧和颞侧都有。发病机制不明，一般认为可能与风尘、烟雾、日照等长期慢性刺激有关。近地球赤道部和户外工作的人群(如渔民、农民)发病率较高。也有人认为翼状胬肉与眼内直肌的节制韧带发育过强及遗传因素有密切关系。患者多无自觉症状或仅有轻度不适;在胬肉伸展至角膜时，可由于牵扯而产生散光;或因胬肉伸入角膜表面生长遮蔽瞳孔而造成视力障碍;当胬肉较大或手术后复发时，可妨碍眼球运动。治疗原则为减轻炎症，控制症状，去除翼状胬肉又不引起复发。

【病人基本情况】

患者，男，74岁，主因左眼内眦部膜样物缓慢生长20余年，加重1个月入院。

自诉:左眼内眦部膜样物缓慢生长20余年，加重1个月。

入院时情况:一般情况好，心肺功能未见异常。右眼视力0.6，左眼0.25。双眼睑无红肿，无内翻、无倒睫，泪器正常，泪道通畅，无眼球突出，双眼转动无受限。右眼结膜无充血，角膜透明，晶体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。左眼眼鼻侧球结膜呈三角形肥厚充血增生，向角膜中央伸展并完全遮盖瞳孔，充血明显，前房深度正常，瞳孔约3mm，散瞳后见晶体皮质混浊，玻璃体无混浊。左眼眼底检查隐约见视盘色红、界清，血管走行可，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血渗出。双眼眼压Tn。

入院诊断:左眼翼状胬肉。

诊疗经过:入院后完善眼科常规检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，入院后经术前准备于×年×月×日在局部麻醉下行“左眼翼状胬肉切除+干细胞移植术”，手术顺利。术后无并发症。住院期间无院内感染。

出院时情况:右眼视力0.6，左眼视力0.25。左眼结膜充血，结膜植片及缝线在位，前房深浅正常，晶体混浊，眼底隐约见视盘色红、界清，血管走行正常，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血渗出，眼压正常。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，男，74岁，已婚，汉族，辽宁省沈阳市人。

医疗费负担形式:公费。

文化程度:大专。

职业:军人(退休)。

入院医疗诊断:左眼翼状胬肉。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:左眼内眦部膜样物缓慢生长20余年，加重1个月。

(2)目前健康状况(现病史):患者于20余年前无明显原因发现左眼内眦部膜样物缓慢生长，且经常发红，遂于×年到××医院行同位素治疗后好转。近1个月自觉膜样物生长迅速，现已影响视力。来我院就诊，门诊以“左眼翼状胬肉”收入院。患者近日来睡眠、饮食均可，大、小便正常。

2.既往健康史　患者生于原籍，1949年到北京居住至今。无疫区居住史，无放射及化学毒物接触史，无不良嗜好。不吸烟，偶尔饮酒。否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤史，无药物过敏史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史　患者25岁时与北京一名健康女青年结婚，育有3个女儿。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平素以普通饮食为主，目前饮食习惯无改变，食欲好，体重无下降。入院时，患者皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患者平时每日排便 1～2次，排尿量约2000ml/d，色、量均正常;目前，患者无排便、排尿障碍。

(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠好，有午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以家务活动为主，喜欢户外运动，如钓鱼、郊游等，无重体力活动，生活自理。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者右眼视力0.6;左眼视力0.25。患者不了解翼状胬肉的相关知识及眼部保健知识，对自己的健康状况有一定的了解。患者想了解什么时候能出院?出院后要怎样保护术眼的知识。

(2)自我感知-自我概念形态:患者情绪乐观，表示能积极配合治疗，对治疗护理问题关心。患者已适应住院环境，与病室的病友相处融洽。

(3)角色-关系形态:患者家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视。无沟通障碍。

(4)应对-应激耐受形态:患者自述平日遇事乐观，想做些力所能及的事，喜欢帮助他人。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度大专。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件好;女儿都已成家，独立生活;与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员有妻子、女儿、女婿、外孙;与家庭成员关系融洽。家属对本次手术将会对患者身体有何影响、患者身体状况是否能胜任手术以及预后等问题很关心，并积极向医护人员咨询，寻求帮助患者的方法。

(4)经济状况:无经济负担，本次住院为公费，对家庭的经济状况无影响。

(三)身体评估

1.一般情况评估　体温35.5℃，脉搏68/min，呼吸19/min，血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。身高170cm，体重73kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情自然;情绪乐观;行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科情况评估　右眼视力0.6，左眼视力0.25。双眼睑无红肿，无内翻、倒睫，泪器正常，泪道通畅，无眼球突出，双眼转动无受限。右眼结膜无充血，角膜透明，晶体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。左眼鼻侧球结膜呈三角形肥厚充血增生，向角膜中央伸展并完全遮盖瞳孔，充血明显，前房深度正常，瞳孔约3mm，散瞳后见晶体皮质混浊，玻璃体无混浊。左眼眼底检查隐约见视盘色红界清，血管走行正常，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血、渗出。双眼眼压正常。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常(WBC8.2×109/L)，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血糖正常，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。眼科专科检查(略)。

【医疗诊断及主要诊治】

诊断:左眼翼状胬肉。

诊疗经过:入院后经术前准备于×年×月×日在局部麻醉下行“左眼翼状胬肉切除+干细胞移植术”，手术顺利。术后无并发症。住院期间无院内感染。

出院时情况:右眼视力0.6，左眼视力0.25。左眼结膜充血，结膜植片及缝线在位，前房深浅正常，晶体混浊，眼底隐约见视盘色红、界清，血管走行正常，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血及渗出，眼压正常。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.知识缺乏　缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及翼状胬肉的相关知识，与信息来源受限有关。

2.有感染的危险　与下列因素有关:①手术创伤;②患者年龄大，自身抵抗力弱。

3.有受伤的危险　与下列因素有关:①视力障碍;②年老体弱;③缺乏安全知识。

4.潜在并发症　翼状胬肉术后复发。

(二)护理目标

1.术前2日，病人能复述引起翼状胬肉发生发展的相关因素、手术指征及术中配合方法;术前1日，病人已学会避免咳嗽、打喷嚏的方法，能复述术后勿揉术眼等需注意的事项;了解有关翼状胬肉的知识。

2.感染的危险因素减少或减弱，患者的切口愈合正常，无感染现象发生。

3.病人能够正确认识到自身存在着受伤的危险因素，能采取预防性的保护措施避免受伤。

4.患者已了解有关术后复发的概率、诱发因素及预防知识，懂得如何防护;了解出院后定期复查的有关事项。

【护理计划与实施】

(一)知识缺乏的护理措施

1.引导病人及家属提出围术期的有关问题。

2.估计病人接受知识的能力及影响学习的因素。

3.根据病人的身体情况和心理状态制定合适的教育计划。

4.根据病人的顾虑给予解释或教育。

(1)讲解翼状胬肉的发病诱因和手术指征;解释术前各项准备的目的和意义:备皮、药物过敏试验、术前用药等。

(2)以示范和教导练习的方式教导病人控制咳嗽、打嚏喷的方法:张口深呼吸，同时用舌尖顶住上腭。

(3)向患者讲解术后保持大便通畅的重要性及预防便秘的方法。

(二)有感染危险的护理措施

1.观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。

2.遵医嘱应用抗生素及激素:给予静脉滴注抗生素，局部滴抗生素和激素滴眼液。

3.局部护理:协助医生每日进行无菌换药，术眼加盖眼罩，保持敷料清洁干燥;避免术眼受伤或碰伤;滴眼药时应严格无菌操作。

4.应重视对患者进行卫生知识的宣教，如搞好个人卫生、预防感冒、饮食合理均衡等，以增强自身免疫力，减少感染发生的危险因素。

(三)有受伤危险的护理措施

1.观察患者的自理能力，估计患者潜在性损伤的危险程度。

2.为患者提供安全的活动场所:①提供足够的照明，夜间用柔和的灯光;②灯光开关要在床边容易触及的地方;③把障碍物从患者经常走动的区域移开;④地面防水、防滑。

3.教导患者下列预防性措施:①避免穿不合脚的鞋子或拖鞋;②鼓励病人进行适当的活动，以增加活动耐力;③避免入厕时间过长，选择合适的便器。

(四)潜在并发症的护理措施

1.胬肉复发为最常见的并发症，一般出现在术后半年左右，因此要做好患者的心理护理，减轻其对术后潜在并发症的忧虑，积极配合术后药物治疗或放射线照射治疗等，以降低复发的概率。

2.嘱患者应注意避免紫外线照射及风沙的刺激，在户外活动时应戴防护镜;出院后定期复查。

【护理效果评价】

患者经过以上的治疗护理措施，已解决的护理问题:知识缺乏。护理目标实现的有:①患者手术后切口愈合正常，无感染发生;②能正确认识到自身存在着受伤的危险因素，能采取预防性的保护措施;③已掌握预防翼状胬肉复发的防护措施。

【查房重点】

(一)临床类型

根据翼状胬肉的发展情况，临床上将其分为静止期和进行期两类。

1.静止期　此类胬肉组织菲薄，颈部和体部血管紧缩，头部境界清晰、平坦，无炎性浸润，生长缓慢，可持续10多年无进展。但患结膜炎或有其他诱因时，此类胬肉可转为进行性发展。

2.进行期　胬肉组织肥厚，血管充血扩张，头部呈灰白色胶样隆起，发展较快，可侵入角膜中央，引起角膜散光、遮盖瞳孔而影响视力，并在与头部接近的角膜浅层及中层有点状或片状浸润性混浊;整个球结膜有炎性刺激。

(二)治疗方案

1.一般处理　对小而薄、无明显充血、对视力无影响的翼状胬肉，可经常滴抗生素类滴眼液，以控制其发展。任何手术的干扰都有可能促进翼状胬肉的发展。要注意眼部卫生，避免刺激。如有慢性结膜炎症，宜积极治疗，防止其转变为进行性发展。

2.手术治疗　翼状胬肉的手术治疗要求应该达到3个主要目的:即安全地将胬肉切除干净;达到良好的光学效果;避免复发。因此，选择手术方法时要特别慎重。

(1)手术适应证:①胬肉为进行性发展，肥厚且充血;②胬肉已侵入近瞳孔区，影响视力。

(2)手术方法:目前治疗翼状胬肉的术式很多，按其机制大致分为四类，即单纯翼状胬肉切除、联合自体移植或转位如球结膜瓣(本例患者所采取的术式)、联合异体移植(如羊膜、异体角膜等)、联合免疫抑制治疗(如放射线照射治疗、丝裂霉素等免疫抑制药的应用等)。其中较为理想的术式为翼状胬肉切除联合自体移植。

【讨论】

虽然翼状胬肉在手术方法上已进行了多次的改革，但仍不能避免复发。有报道表明，自从采用板层角膜移植术等方法后复发率虽有所降低，但仍达到7%～15%。一般认为术后采用适当的辅助治疗对降低其复发率也有一定的效果。

1.局部皮质类固醇治疗　翼状胬肉术后复发可能与新生血管有关，皮质类固醇可抑制炎症反应与角膜水肿，从而防止血管新生。使用时间可在角膜上皮缺损修复后开始滴用含激素的滴眼液。

2.β射线照射　术后采用β射线照射对防止复发有显著疗效。最常用者为90Srβ射线。采用的总照射量为2600伦琴，分为术后第2天、拆线时及术后8～10d3次照射。

【评价】

根据本例患者的病情，医生们采取了翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。角膜缘干细胞具有增殖分化能力，不仅是角膜上皮再生的来源，也是结膜和角膜间的屏障，可阻止结膜上皮侵入角膜。翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，能有效地防止结膜上皮及血管向角膜侵入，并且能够重建角膜缘的屏障功能，从而防止翼状胬肉的复发。在护理过程中，应加强专科知识教育及健康教育，加强围术期的护理，应密切注意结膜移植片的生长及角膜上皮的修复情况，正确指导患者用眼卫生和自我观察能力，有效地防止感染及移植片脱落;向患者说明出院后复查、随访的时间及意义，取得患者的积极配合，在观察手术疗效、提高护理质量的同时也积累了宝贵的临床资料。