双眼共同性内斜视病人的护理查房

【疾病概述】

斜视这个术语是来源于希腊语Strabismos(斜位、斜看或斜眼看)。这个术语用于许多方面，根据其应用有不同意义。内斜视的意思是眼位不正，无论是双眼视觉异常还是控制眼球运动和神经肌肉异常，当眼球分离时(不是正位眼时)可出现斜视。内斜视是最常见的眼位不正，在儿童有眼位不正者中占50%以上。内斜视是隐性的或显性的视轴集合性偏斜。内斜视可由神经支配、解剖、机械的和屈光、基因及调节等原因引起。与调节性反射有关的内斜视最为常见。内斜视的临床分类有:假性内斜视、婴幼儿(早期发生)内斜视、后天性内斜视，在后天性内斜视中又分为共同性内斜视和非共同性内斜视。共同性内斜视指偏斜不随注视方向或固视眼的改变而变化。在治疗中不同阶段需要屈光和手术治疗。开始可选用眼镜治疗以减轻偏斜，如果内斜视持续发展，医生可根据融合力而确定是否需要手术，手术可采用双眼上行内直肌后徙+缩短术，对视力相同而近距离内斜较大的病例，大多采用双眼内直肌后徙术。运用护理程序对斜视患儿实施围术期护理，加强对患儿和患儿父母的健康宣教，对帮助斜视患儿取得满意治疗效果具有重要的意义。

【病人基本情况】

患儿，女性，6岁，主因“自幼双眼眼位不正”，要求手术治疗而入院。患儿母亲叙述患儿自幼眼位不正，向内侧斜看，伴双眼视力差，矫正视力不提高，一直进行戴镜矫正治疗，使用散瞳药物情况不详。

入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。右眼裸视0.3，矫正视力0.4;左眼裸视0.4，矫正视力0.5;右眼散瞳验光度数为+3.50D，左眼散瞳验光度数为+3.75D。双眼角膜透明，无结膜充血，瞳孔等大等圆。晶体、玻璃体无混浊。

入院诊断:①双眼共同性内斜视;②双眼弱视。

诊疗结果:入院后完成各项手术前常规检查及专科检查，眼科专科检查见第15章眼部检查(遮盖法检查、棱镜片检查、同视机检查等)。入院后第4天在全身麻醉下行双眼内直肌后徙术，术中顺利，术后抗感染治疗。

出院时情况:手术后双眼眼位矫正满意，结膜轻度水肿、充血，结膜缝线在位，角膜透明，瞳孔正常，晶体、玻璃体无混浊。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患儿，女性，6岁，未婚，汉族，山东省××县人。

医疗费负担形式:自费。

文化程度:学龄前儿童。

入院医疗诊断:双眼共同性内斜视、双眼弱视。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:双眼眼位不正。

(2)目前健康状况(现病史):患儿自幼双眼眼位不正，伴有双眼视力差，患儿父母要求手术治疗，门诊以“双眼共同性内斜视、双眼弱视”收入院。饮食睡眠好，大、小便正常。

2.既往健康史　患儿平素体健，出生于山东原籍，无疫区居住史，无眼部外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史。无目前用药史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史

(1)月经史:无。

(2)婚育史:无。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患儿以普通饮食为主，每日3餐，每日主食约250g;饮水量约1800ml/d，以白开水和碳酸饮料为主;患儿自述入院后食欲正常。入院时皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患儿平时每日排便 2～3次，排尿量约1300ml/d，色、量均正常;目前，患儿无排便、排尿障碍。

(3)休息与睡眠:患儿母亲叙述患儿平时睡眠好，无午睡习惯，不需要药物及其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以玩耍为主，无重体力活动，生活需他人协助。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患儿右眼裸视0.3，矫正视力0.4(+3.50D);左眼裸视0.4，矫正视力0.5(+3.75D)。患儿及患儿家长不了解斜视的相关知识。

(2)自我感知-自我概念形态:对于6岁的女孩来说，已有爱美意识，比较关注自己的外貌，所以患儿目前考虑最多的是“手术后我的眼睛是不是就不斜了?”所以，为了手术后双眼外貌的改观，患儿表示愿意配合治疗。患儿家长则对全身麻醉手术的安全性及手术后的效果表示担心。

(3)角色-关系形态:患儿与家庭成员关系和睦，父母及家人溺爱孩子。

(4)应对-应激耐受形态:患儿遇事会寻求父母及家人的帮助。

7.社会评估

(1)受教育情况:患儿为学龄前儿童，拟手术后上学。

(2)生活与居住条件:患儿家庭条件较好，居住条件好，患儿有自己独立的房间，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患儿家庭成员有父亲，母亲，姥姥。家人较溺爱孩子，对患儿的手术很关心，积极与医护人员沟通咨询，寻求手术的相关知识。

(4)经济状况:经济条件较好，无经济负担，本次住院对家庭经济状况无影响。

(三)身体评估

1.一般状况评估　体温36.1℃，脉搏100/min，呼吸24/min，血压14.7/9.33kPa(110/70mmHg)。身高126cm，体重23kg。患儿发育正常，营养良好。神志清楚，查体配合，自动体位，语言流畅，对答切题，无听力减退，嗅觉敏感，味觉敏感，浅感觉敏感，表情自然，行为无异常。卫生状况良好，全身皮肤无黄染，弹性好，无破损，无皮疹，无水肿。脊柱无侧弯，四肢无畸形，活动度正常。运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查情况评估　视力:右眼裸视0.3，矫正视力0.4;左眼裸视0.4，矫正视力0.5。散瞳验光度数右眼为:+3.50D，左眼为+3.75D。双眼角膜透明，无结膜充血，瞳孔等大等圆。晶体、玻璃体无混浊。遮盖法检查为双眼共同性内斜视。棱镜片检查:双眼内斜30°。同视机检查提示患儿水平内斜视，双眼融合功能差。

(四)辅助检查

血、尿、便常规正常，肝、肾功能正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，梅毒抗体(－)，丙肝抗体(－)，凝血三项正常，心电图及X线胸片未见异常。

【医疗诊断及主要诊治】

我们根据患者的入院护理评估，制订出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.潜在的外伤　与患儿双眼视力差，双眼眼位不正有关。

2.语言沟通障碍　与患儿操地方方言、不会说普通话，性格内向、不愿与人交流有关。

3.自我形象紊乱　与自幼双眼眼位不正，被同伴取笑、起绰号有关。

4.知识缺乏　缺乏有关手术及麻醉知识和斜视相关知识，与患儿理解认知能力不足有关。

5.潜在的并发症　①眼位不满意;②眼心反射的发生等。

(二)护理目标

1.患儿在住院期间不会因视力差而造成摔伤、碰伤等事件的发生。

2.住院期间，与患儿和患儿家长沟通交流无障碍。

3.患儿对自身形象有一正确认识，能积极配合手术。

4.手术前1日，患儿按全身麻醉要求做好术前准备，配合完成手术;患儿家长能复述手术及麻醉相关知识和术前、术后配合要点及出院后注意事项。

5.患儿能配合术前检查要求，在手术前按要求测量斜视度数，尽量减少误差，精确测量度数。

【护理计划与实施】

(一)潜在的外伤的护理措施

1.入院后带患儿尽快熟悉病房和病室环境，必要时将锐利的桌角用棉布加以保护。

2.教育患儿和家长不要四处乱跑、串病房，不要独自使用水果刀等危险的锐器。

3.心理护理:多与患儿交流，使其尽快熟悉责任护士，建立信任感。

4.指导患儿和家长积极配合医护人员，尽早进行手术矫正。

(二)语言沟通障碍的护理措施

1.分析语言沟通障碍的原因，评估语言沟通障碍的程度。

2.与患儿沟通时可先采用儿童容易接受的方式(如图片、卡通形象等)，建立对责任护士的信任感。

3.对患儿的地方方言问题，可请患儿父母给予解释，以便了解患儿的需求。

4.心理护理:多关心、鼓励患儿，增强患儿与医护人员交流的信心。

(三)自我形象紊乱的护理措施

1.对患儿进行心理支持，鼓励患儿说出心里感受。

2.对患儿家长进行心理指导:平时多鼓励孩子，注意关注患儿的心理状况。

3.进行斜视相关知识科普教育，呼吁社会不歧视斜视患者，共同关注斜视患者心理健康。

(四)知识缺乏的护理措施

1.分析知识缺乏的原因，评估知识缺乏的程度。

2.引导患儿家长提出围术期的相关知识。

3.评估患儿家长接受知识的能力、接受教育及影响学习的相关因素。

4.针对知识缺乏的原因制订相应的健康教育计划。

5.对患儿进行手术前眼部功能的训练及麻醉相关知识教育，以保证麻醉和手术能安全顺利进行。

(1)手术前眼肌功能的训练:指导患儿每日进行10min的辐辏练习。

(2)手术前进行眼球运动训练:指导患儿练习眼球向各个方向转动。

(3)指导患儿配合进行特殊专科检查(如棱镜片检查、同视机检查)的配合。

(4)向患儿家属讲解手术前禁食禁水的重要性和术后全身麻醉未清醒的体位和术后正确进食时间。

(5)讲解手术前练习床上大小便的意义和方法。

(五)潜在并发症的护理措施

1.手术前向患儿和家长讲解反复测量斜视度数的重要性，以取得患儿配合，取得精确的手术矫正度数。

2.术后注意观察眼位的改变，观察伤口结膜水肿和出血情况及伤口分泌物情况。

3.完善术前准备，尤其是心电图检查，术中密切观察各项生命体征，术后换药时注意动作轻柔，不要对眼部施压，以防止眼心反射的发生。

4.加强预防性保护措施:①避免用力揉眼，防止眼部受到外力伤害;②限制全身及头部剧烈活动;③避免咳嗽及用力转动眼球;④避免便秘，保持大便通畅。

【护理效果评价】

经过以上的护理措施，解决了以下护理问题:①潜在的外伤;②睡眠形态紊乱;③语言沟通障碍;④潜在并发症:没有发生眼位不满意、眼心反射等并发症。护理目标已实现的有:①患儿很快熟悉了病房环境，住院期间未发生摔伤、碰伤等事件，患儿及其家长在住院期间能与医护人员进行有效的沟通;②手术前一日，患儿按全身麻醉要求做好术前准备，患儿家长能复述手术及麻醉相关知识和术前、术后注意事项;③术后眼位矫正满意，无眼位矫正不满意情况发生;④术中及术后因采取了有效预防措施，无眼心反射等并发症的发生。

【查房重点】

斜视有不同类型的分类方法，根据注视位置或固视眼对偏斜改变的分类，可将斜视分为两种类型。①共同性斜视:偏斜不随注视方向或固视眼的改变而变化。②非共同性斜视:偏斜随注视方向或固视眼而变化，大多数非共同性斜视是麻痹性或限制性的。如果为后天性的，非共同性斜视可表示有神经或眼眶疾病的发生。

(一)斜视的病史和主诉的特征

从病人的病史开始进行动态性检查，采集病史时努力同病人和其父母建立联系。特别是在检查儿童时，询问其母亲怀孕时的情况十分重要，应特别注意母亲的健康状况、妊娠时间、出生体重和新生儿病史等，同时也应了解病人在一定发育阶段时的特征，如运动控制等。

记录偏斜和(或)症状发生的年龄或过去的照片，可从早期的照片、毕业照或生活照得到重要的信息。医务人员也应尽量找出偏斜或症状的特征，确定是否与外伤及其他因素有关，偏斜是否为持续性的还是间歇性的，是否存在远近差别或二者均有，是单侧还是交替性的。是否在病人不注意时或疲劳时出现，以及当病人在户外强烈光线下是否闭眼等。在收集病史时应仔细观察病人，注意这些细节(如头位、头部运动、注意力和运动控制等)。记录病人过去的治疗及用药以及既往的手术、所用的麻醉方法和结果，以及详细的斜视和其他眼病家族史。

(二)内斜视及其治疗

内斜视是最常见的眼位不正，占儿童中眼位不正者中的50%以上，内斜视是隐性的或显性的视轴集合性偏斜。各种融合能力可产生3种常见的可被认识到的内斜类型:①内隐斜是一种由融合机制控制的隐性内斜，有正常双眼视觉，使眼球保持正常的眼位;②间歇性内斜是一种由融合机制控制的间歇性内斜，但可自动转变成显性;③内斜视是一种不能由融合机制控制的内斜，因此偏斜持续为显性。

内斜视可由神经支配、解剖、机械和屈光、基因及调节等原因引起。与调节性反射有关的内斜视最常见，不能矫正的远视可产生模糊的视网膜像，通过调节使成像清晰可引起内斜视，属于屈光调节性内斜视。一些无屈光不正或有矫正的屈光不正的人在看远物时保持眼球正位，但在看近物时有内斜视。异常的高度集合反应与正常调节的量有关;在调节与调节集合有关的联合运动之间异常关系属非屈光调节性内斜视。保持远点和近点固视相同以及不受屈光不正或矫正影响的内斜视属非屈光调节性内斜视，常简称为基本内斜视。一些病人联合有调节性和基本内斜，称为联合性内斜视或混合机制性内斜视。

共同性内斜视指在所有的注视范围内内斜度数相等，其多有以下特征:通常发生在6个月至7岁(也可早在3～4个月时发生)的儿童;开始时常为间歇性，以后成为经常性;常为遗传性;有时可受外伤或疾病诱发;常伴有弱视;常无复视症状，但偏斜眼上有条件性抑制暗点。本例患儿伴有弱视，但通过检查无复视出现。

共同性内斜视在治疗过程中不同阶段常需屈光和手术治疗。开始时可选用戴眼镜治疗以减轻偏斜，但如果内斜视持续，应根据情况而决定是否需要手术治疗。如病人超过6岁，应进行完全并且能被病人所接受的远视矫正。如病人有双眼远视和双眼弱视(常为+5D或更多)，应进行全部的屈光矫正以使视力增进。双眼高度远视的病人不能完全调节，需进行全部远视的矫正。另外，应对有调节性内斜的病人进行全部的远视矫正。向患儿父母强调全天戴镜矫正远视的重要性，治疗失败或对抗调节治疗部分的常见原因是不能坚持戴镜。每晚用1%阿托品眼膏涂双眼可有助于依从性。对于共同性内斜视的长期治疗，应知道测量的远视度数在5～7岁前有无增加。因此，如果戴镜后内斜视增加或外观明显，应重新进行睫状肌麻痹性屈光检查，并全部矫正。远视在5～7岁后可减少。总之，应以最小的远视矫正，产生最佳的眼位和最好的视力。如果眼镜(或药物)矫正了所有或几乎所有的内斜视，以及某种程度的双眼单视觉或融合存在，当病人5～6岁时，可以开始减少镜片度数(或药物)以形成一个小的内隐斜。但当具有下列的特点时，提示可能对药物治疗无效，需要进行手术治疗:①6个月前发生的内斜视;②很大的内斜视;③低度远视;④双眼视力相等;⑤下斜视作用过度，有分离垂直性偏斜和(或)隐性眼球震颤;⑥远距或近距时内斜度相等。手术的目的是增进视功能或改善病人的外观好感觉。如果能够获得某种程度的融合功能，将有助于维持术后正常眼位，视轴正位能使立体视觉恢复或形成一定的立体视觉，特别是术前偏斜为间断性的或近期发生的，而成年时发生斜视常主诉在一个或所有注视范围内有复视。斜视手术的麻醉方法:①单独的眼表面麻醉(如0.5%丁卡因、0.1%丙氧苯卡因、4%可卡因)，可用于能够合作的病人，能够在结膜切口、缝合肌肉以及将肌肉从眼球上离断时有效;但对于控制牵拉或对抗肌肉引起的疼痛，表面麻醉则无效。②球后麻醉，对于大多数眼外肌手术有很好的镇痛作用，可考虑用于全身麻醉可能引起意外危险的成年病人，可配合短效催眠药(在球后注射前使用氧化亚氮)，可大大增加病人的舒适度，特别是年幼的病人。③全身麻醉，适用于儿童病人，也可用于成年人，特别是双侧手术的病人，应注意全身麻醉药物琥珀酰胆碱可影响牵拉试验的效果。共同性斜视的手术方法①水平性共同性斜视:两侧外侧直肌后徙，左侧大于右侧;左外侧直肌较多的后徙以及比标准量小的左内侧直肌缩短。②垂直型共同性斜视:有A型或V型存在，手术可包括斜肌手术、或向上或向下作用的水平肌手术。

【讨论】

(一)对知识缺乏的健康教育

共同性内斜视是常见的儿童眼位不正，而斜视往往同时伴有弱视，在手术前的治疗中，全部的屈光矫正占有重要位置，而患儿家长由于对治疗方法认识不够，加上嫌散瞳较麻烦，患儿年龄较小，散瞳后会出现较长时间的视物模糊，影响了正常的生活等因素，往往不愿意接受散瞳或接受不正规的散瞳，即所谓的快速散瞳，而快速散瞳对于12岁以下的远视儿童来说，不能完全麻痹睫状肌，得出的屈光度数欠准确，这也是屈光矫正治疗失败的一个原因。另外一个原因就是患儿由于害怕被周围小伙伴嘲笑或起绰号，不能坚持全天戴镜，而出现矫正效果不满意。患儿家长寄希望于手术，渴望通过手术一劳永逸地解决所有问题，忽视了手术前戴镜矫正的重要性，忽视了手术前、后对弱视的训练，也忽视了弱视最佳治疗时间的把握以及动态观察屈光度变化的重要性。这些都是健康教育的重点问题，护士应运用所学的专科知识，向患儿家长反复强调这些知识。

(二)潜在的手术并发症

1.眼位矫正不满意　是斜视手术最常见的并发症，出现欠矫或过矫，虽然可调节性缝合方法的出现可为病人提供了手术后眼位立即改善的机会，但不能解决长期复位的问题，手术后的长期复位依赖于融合能力、聚焦的对称性视网膜成像、眼外肌的张力等因素。因此，手术前取得准确的斜视度数至关重要。手术前向患儿和家长讲解反复测量斜视度数的重要性，以取得患儿配合和精确的手术矫正度数。术后注意观察眼位的改变、伤口结膜水肿和出血及伤口分泌物情况。

2.眼心反射的发生　眼心反射是由于牵拉眼肌引起的心率减慢，最严重的可引起心搏停止。注射阿托品可防止其发生。医护人员应知道眼肌手术可引起眼心反射的发生，如牵拉眼肌时引起心率减慢时应放松肌肉的紧张程度。配合完善术前准备，尤其是心电图检查，术中密切观察各项生命体征，术后换药时注意动作轻柔，不要对眼部施压，以防止眼心反射的发生。

(三)出院指导

1.正确掌握滴眼药水、涂眼药膏的方法，提高遵医行为。

2.按要求时间门诊复查，视眼部情况决定拆线时间。

3.注意眼部卫生，不要用脏手揉术眼，洗脸时勿使水进入术眼。

4.3个月内避免游泳，出院后继续戴镜矫治，继续进行弱视训练，每3～6个月门诊复查一次。

【评价】

通过对共同性斜视的护理查房，我们对该疾病的发生发展、临床表现、主要的治疗方法等有了进一步的认识。围绕斜视的临床表现和治疗方法，我们给出了一系列护理诊断，针对护理诊断制订护理计划，采取相应的护理措施。

对于斜视患儿，护理的重点应放在心理支持和针对患儿家长知识缺乏所相应的健康宣教上。有文献报道，斜视患儿存在自我意识偏高，可能与下列因素有关:①父母担心斜视患儿被其他小朋友嘲笑，因此经常表扬他们的优点，肯定取得的成绩;②斜视儿童较少与其他儿童交流和比较，较少参加各种竞争活动，对自己没有一个正确的评价;③斜视儿童得到父母更多的关心和照顾。因此，重视斜视患儿的心理健康，针对心理特点，有目的、有意识地进行疏导，以减少不良心理问题的出现。

对于患儿家长的健康教育，持续在患儿整个的生长发育过程中。在斜视的治疗中，不同阶段常需屈光和手术治疗，而屈光治疗不是一两次就能解决问题的，需要家长长期的坚持、随访。应向患儿父母强调全天戴镜矫正远视的重要性，交代用阿托品眼膏散瞳后的注意事项，以保证患儿的安全。对于同时伴有弱视的患儿，还要对家长强调弱视治疗时机的把握和矫正弱视的注意问题。只有对家长进行了这一系列的宣教，才能保证患儿取得最佳治疗效果。在护理措施的实施过程中，护士应随时关注患儿及家长的健康宣教需求，给予及时的帮助和支持，使患儿和家长都能以最佳状态接受手术，积极主动的协助医护人员做好围术期各项准备和专科检查，以取得满意的治疗效果。