【疾病概述】
视神经位于眼眶深部，受到外伤的机会较少，但有时却可因头颅或眼眶的外伤而引起视神经损伤。
视神经损伤常见于头部外伤后，视神经可被切断，但最常见的损伤是鞘间隙内或视神经本身的出血。其病变与脑白质受伤相同，即急性坏死、神经轴被破坏、髓鞘破裂。神经胶质退行性变和多核白细胞浸润，最后代以脂肪粒性细胞和瘢痕形成。由于无神经膜退行性变向两端进行，神经节细胞也有退行性变，最后视神经萎缩、变细和变软，呈灰色。
【病人基本情况】
患者，男，21岁，以“右眼外伤后视物不见10d”入院。
自诉:右眼视物不见10d。
入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。右眼视力无光感，左眼视力1.5。双眼睑无水肿，无眼位外斜，双眼各方向运动正常，右眼球结膜下淤血，角膜透明，瞳孔散大，直径约4mm，直接对光反应未引出，间接光反应存在，晶体透明，眼底见视盘边界清，色稍淡，血管走行正常，黄斑中心凹反光未见。左眼球结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，直接光反应及间接光反应灵敏，晶体透明，眼底见视盘边界清，色橘红，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。右眼眼压2.17kPa(16.3mmHg)，左眼眼压2.67kPa (20mmHg)。
入院诊断:右眼间接视神经损伤。
诊疗经过:于×年×月×日门诊入院，并在全身麻醉下行右眼视神经鞘切开减压术，手术顺利，术后予二级护理，普食。住院期间无院内感染及并发症。
出院时情况:一般情况好，无特殊不适主诉。右眼视力无光感，右结膜略充血，角膜清，前房中深，瞳孔散大，直径4mm，在强光照射下直接对光反应略有反应，间接对光反应存在。右眼情况同前。双眼眼压指测正常。
【入院护理评估】
(一)一般情况的评估
患者，男，21岁，未婚，汉族。
医疗费负担形式:公费。
文化程度:高中。
职业:军人。
入院医疗诊断:①右眼间接视神经损伤;②右眼眶壁骨折。
(二)健康史
1.目前健康史
(1)主诉:10d前不慎摔伤，伤后右眼即视物不见。
(2)目前健康状况(现病史):患者10d前不慎摔伤，伤后右眼即视物不见，急诊至当地医院诊断为:右眼间接视神经损伤，给予甲泼尼龙1000mg×3d冲击治疗，同时给予营养神经、改善微循环的药物，视力无提高。为求进一步诊治至我院，门诊以“右眼间接视神经损伤、右眼眶壁骨折”收入院。
2.既往健康史 生于原籍，未去过疫区，无放射及化学毒物接触史，无不良嗜好，未婚、未育。无高血压病、心脏病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。否认外伤手术史。否认输血史。无食物及药物过敏史。
3.家族史 无家族遗传病及传染病。
4.日常生活形态及自理能力
(1)饮食形态:患者平日以普通饮食为主，饮食规律，食欲好，每日3餐，每日主食约1000g;饮水量约3000ml/d，以白开水为主。患者自诉自发病以来，食欲无明显减退，饮食规律如前，体重无下降。入院时，右侧颌面部多发骨折并软组织损伤。
(2)排泄形态:患者每日排便1次，排尿量约3000ml，色、量均正常;目前，患者无排便、排尿障碍，大、小便正常。
(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠好，无午睡习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。
(4)自理能力及日常活动:患者日常活动量一般，主要为军事训练、站岗、值勤，生活自理。
(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。
5.心理评估
(1)认知-感知形态:患者右眼视力无光感，左眼视力1.5，神志清醒，思维正常，面部表情正常。患者自诉“10d前不慎摔伤，伤后右眼即看不见了。”缺乏有关他所患疾病的知识。
(2)自我感知-自我概念形态:患者自诉“我的眼病是不是很重，能治好吗?以后还能看见吗?是不是失明了?”患者衣着整洁，个人卫生好;表情悲观，对治疗及护理问题关心。
(3)角色-关系形态:患者自诉“我的眼睛以后还能看见东西吗?我今后要是失明了该怎么办?”患者情绪低落，但无沟通障碍。患者与战友关系融洽，经常有部队领导和战友探望。
(4)应对-应激耐受形态:患者10d前不慎摔伤，伤后右眼即视物不见，急诊至当地医院治疗，但视力无提高，为求进一步诊治至我院，表示愿意积极配合治疗。
(5)价值-信念形态:未有明显异常。
6.社会评估
(1)受教育情况:患者文化程度高中。
(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，与父母一起生活，与邻居关系融洽。
(3)家庭关系:患者家庭成员有父亲、母亲;患者自诉由于怕父母担心没有告诉他们自己的病情。
(4)经济状况:患者为公费住院，无经济负担。
(三)身体评估
1.一般情况评估 体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸110/min，血压16.0/13.3kPa(120/100mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，颜面部散在皮肤伤口瘢痕，欠平整。五官端正。眼见专科情况。双外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻腔通气良好，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸部无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界正常，心率76/min，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音(－)，肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱活动无异常，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
2.专科情况评估 右眼视力无光感，左眼视力1.5。双眼睑无水肿，无眼位外斜，双眼各方向运动正常，右眼球结膜下淤血，角膜透明，瞳孔散大，直径约4mm，直接对光反应未引出，间接对光反应存在，晶体透明，眼底见视盘边界清，色稍淡，血管走行正常，黄斑中心凹反光未见。左眼球结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，直接、间接对光反应灵敏，晶体透明，眼底见视盘边界清，色橘红，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。右眼眼压2.17kPa(16.3mmHg)，左眼眼压2.67kPa(20mmHg)。
(四)辅助检查
血、尿、大便常规均正常(WBC8.5×109/L)，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。专科检查(略)。
【医疗诊断及主要诊治】
入院诊断:右眼间接视神经损伤、右眼眶壁骨折。
诊疗经过:于××年×月×日门诊入院，入院后完善术前各项检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，在全身麻醉下行右眼视神经鞘切开减压术，手术顺利，术后予二级护理，普食。住院期间无院内感染及并发症。
出院时情况:一般情况好，无特殊不适主诉。右眼视力无光感，右结膜略充血，角膜清，前房中深，瞳孔散大直径4mm、在强光照射下直接对光反应略有反应，间接对光反应存在。右眼情况同前。双眼眼压指测正常。左眼同入院时。
出院诊断:右眼间接视神经损伤、右眼眶壁骨折。
出院时注意事项:①注意休息，预防感染。②1周后复查。③用典必殊眼液滴左眼，每日3次，神经营养药物、维生素等治疗。
【护理诊断与护理目标】
根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。
(一)护理诊断
1.感知改变 与病变引起视力下降、视野改变所致。
2.疼痛眼痛 与外伤所致眼组织受损、眼内出血、眼压增高等因素有关。
3.部分自理能力下降 与患眼或视力不能恢复有关。
4.焦虑 担心预后、病程延长影响生活与工作或疾病反复等因素有关。
5.潜在并发症 眼部受伤所致病情严重或治疗不及时有关。
(二)护理目标
1.减轻因视力下降、视野改变所致的感知改变。
2.使患者疼痛减轻或消失。
3.使患者生活自理能力恢复或自理能力提高。
4.悲伤、焦虑心理减轻或消除。
5.无并发症的发生。
【护理计划与实施】
(一)一般护理
1.注意饮食营养，多食富含维生素、蛋白质的食品，以增强体质和抗病能力。
2.视力严重下降的患者，应勤巡视，有条件的可留有家属陪护，避免坠床或摔伤等意外情况发生。
3.做好基础护理，由于患者视力低下，故应协助患者起居饮食，帮助患者尽快熟悉周围环境，提高其听、触、摸、辨别环境的能力。
4.帮助患者尽快适应或提高在小视野下的生活能力，并指导患者通过转头、转体，扩大视野，避免因小视野所造成的不必要的损害。
5.对疼痛的患者，除通知医生、遵医嘱给予必要的处理之外，还可以应用一些精神疗法，如分散患者注意力等以减轻患者的疼痛。
6.对于吸烟饮酒的患者，应劝其戒烟、戒酒。
7.密切观察患者的病情变化，及时通知医生，以免贻误病情。
8.患者如需眼部局部用药，在护理上应按时、按量、按次滴眼药，每种眼药要间隔5～7min，以使药物更好地吸收。点眼药前要注意洗净双手，预防感染。
(二)心理护理
1.本病常因外伤所致，容易影响视功能和眼外形，患者面对突如其来的创伤打击，大多有不同程度的焦虑和悲观的心理障碍。因此对患者应耐心说明病情及治疗情况，消除紧张心理，使之保持良好心态，以配合治疗、检查和手术。
2.给予心理支持，减轻患者家属的焦虑和恐惧心理。做好疾病的相关知识方面的教育，增强自我生活能力和战胜疾病的信心。
3.加强护患之间沟通，解除患者对医疗的不信任、害怕等心理。
4.给予良好的修养环境。
(三)治疗与用药护理
在视神经损伤的早期，若无颅内出血，应及早使用血管扩张药、脱水药，改善视神经的血液供应，缓解视神经水肿，同时给予神经营养药物。急性水肿可短期大量应用糖皮质激素。
1.患者大剂量应用糖皮质激素时，如口服泼尼松、泼尼松龙和地塞米松，应注意观察患者有无上消化道不适感或出血征象。有消化道溃疡的患者督促其服用胃黏膜保护药。静脉滴注肾上腺皮质激素的患者，应注意观察有无失眠，必要时遵医嘱给予地西泮类药物。
2.定期抽血检查生化和肝功能，预防水、电解质紊乱。
3.鼓励患者多食含钙食品或给予补钙剂，避免骨质疏松或股骨头坏死。
4.密切观察视力变化，特别是在应用皮质类固醇治疗显效后，药物减量时应尤为注意。
5.如患者是哺乳期妇女，应告知患者应立即停止哺乳，并加大服用维生素B类药物。
6.本病除应用大量激素外，还配合抗生素、血管扩张药、活血化瘀药物、改善微循环及神经营养药物，应指导患者正确用药。
(四)健康教育
1.向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗护理预后等疾病知识，让患者对自己所得的疾病有一定的了解，更好地配合治疗。
2.指导患者避免疲劳、精神紧张及各种不良刺激，保持心境平和。适当活动，保证充足的睡眠。
3.合理配餐，注意营养均衡。
4.定期复查，注意视力及视野变化，如有异常及时就诊。
5.遵医嘱用药，注意用眼卫生，指导患者服药，如激素类药物的加减量以及服药的注意事项。
【护理效果评价】
患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题:①疼痛;②焦虑;③知识缺乏。护理目标实现的有:患者情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理，能有效减少发生术后并发症的危险因素;患者掌握术后并发症的自我监测方法。
【查房重点】
视神经损伤可分为直接损伤和间接损伤两种。
(一)直接外伤
较少见。多见于枪弹等直接穿通，伤及视神经;或由于眶部或颅底骨折，破碎的骨片直接损伤视神经。伤后可立即失明，伴或不伴眼底改变。如损伤在球后，眼底可有明显改变，伴有视网膜和脉络膜循环的改变，视盘苍白。如损伤在颅内或骨管，则可先有视力丧失，以后出现视盘苍白萎缩。
(二)间接性损伤
1.病因 多见于振荡伤。猛烈的头部外伤，如由高处摔下、骑摩托车等摔伤和眶内上方外伤等所致。最多见的部位是视神经颅内段和管内段。前者视神经位于活动的脑部和前颅凹底部之间;后者位于骨管内，被硬脑膜固定于骨壁，所以易于被牵拉，使轴索受损或坏死，神经鞘内出血压迫后，贫血视神经病变，以及视网膜和睫状血管反射性血管痉挛，或受压和继发性贫血。有时由于眼眶损伤造成视神经撕脱。
2.临床表现 不同原因、不同部位的视神经外伤，临床表现各具特点。
(1)视神经眼内段外伤:多见于眶缘附件外伤后眼球与视神经之间发生急剧挫伤，或视网膜裂伤波及视神经，或眼内异物伤及视神经等。伤后视力下降，视野有神经纤维束改变，以盲点为中心出现弓形暗点。眼底检查可见视盘边缘弓状出血，一般2周左右视盘颜色开始变淡。
(2)视神经眶内段外伤:此段视神经外伤较少。可见于严重的颅脑外伤、严重的眼眶外伤或眼球挤压造成此段视神经扭转等。视力急剧减退或丧失、瞳孔散大、对光反应消失。眼底检查可见视网膜中央动脉暂时性痉挛或血栓形成。受伤1周后可发生视神经萎缩。
(3)视神经管内段外伤:视神经管内段外伤多发于额叶区或额颞区颅脑外伤。尤其是眉弓外侧的挫伤，可伴有额筛眶复合体骨折、颅面分离性骨折及头皮撕裂。①视力。大多数患者于受伤时视力立即丧失，少数患者视力可在伤后数小时迅速下降。此种继发性视力减退，表示视神经纤维未断而仅处于失用或轴索损伤状态。若及时减压，视力预后较佳。但由于多数患者伴有昏迷，往往难以肯定失明时时间。②视野。呈不典型缺损。轻度损伤可呈中心暗点、旁中心暗点，上半部及下半部缺损或楔状缺损;重度损伤视野不能测出。③瞳孔。瞳孔改变因伤情而定。轻度损伤双侧瞳孔大小不同，伤侧直接对光反应迟钝，间接对光反应存在;重度损伤患侧呈外伤性瞳孔散大，瞳孔对光反应消失。④眼底。视盘在伤后初期正常，大约受伤后3周开始萎缩。最早者伤后1周出现，晚者3个月后方可出现。初发时视盘颜色变淡，毛细血管变细，晚期视盘苍白、边界清晰、动脉变狭窄。⑤CT扫描。可显示神经管骨折的部位，能显示并发的眶内血肿、异物、眶骨骨折以及筛窦、蝶窦的情况。
(4)视神经鞘膜下出血:一般分为硬膜下出血及视网膜下出血两种。①外伤性硬膜下出血。血液使硬脑膜膨胀，蛛网膜下腔充满清亮的脑脊液。常见于较轻的头部外伤。临床上很难进行早期诊断。视力改变不明显、视野改变多不规则，有向心性视野缺损、象限性缺损、中心暗点，甚至全盲。视野缺损区的边缘很陡，说明小血管从鞘膜进入视神经时被破损，导致视神经纤维破坏所致。②外伤性视网膜下出血。因颅底骨折或颅脑手术时，脑膜血管破裂所致。a.全身症状。轻者伴有阵发性头痛，重者突然昏迷，脑膜有刺激症状，出现谵妄、烦躁不安、呕吐、剧烈头痛。b.眼部症状。视力下降，眼球运动受限，眼球突出。眼底检查可见视盘水肿、视网膜前或视网膜下出血，重者可导致玻璃体积血。
(5)视神经撕脱或断裂:视神经直接受伤所致。常见于弹片直接切断视神经、眼球严重挤压伤使视神经撕脱、视神经管碎骨片直接损伤视神经等。①视力。伤后视力立即丧失。②眼底检查。a.视神经部分撕脱。此时视神经盘似乎分为2部分，撕脱区凹陷发暗，神经鞘有一个很深的缺损，血管在距离视盘很远处即中断，有的倾斜入洞。视网膜基本正常。b.视神经完全撕脱。视盘像一个无底的洞穴，周围有严重挫伤改变，血管几乎看不见。c.视神经断裂。视盘在受伤早期可正常，伤后数月内可出现视神经萎缩。
【讨论】
在视神经损伤的早期，若无颅内出血，应尽早使用血管扩张药、脱水药以改善视神经的血液供应，缓解视神经水肿，同时给予视神经营养药物。对于伤后视神经水肿所致的视力减退，应用大剂量地塞米松［2～3mg/(kg·d)］有显效。
(一)手术治疗
目的是使视神经骨管减压。适于经CT扫描显示视神经管骨折或有碎骨片压迫视神经者;用大量皮质类固醇治疗12h，虽有视力改善但不久又恶化者。对于视神经撕脱或断裂者，不适于手术治疗。视神经管减压术有5种。
1.开颅减压术 经前颅需将大脑额叶向后牵引，暴露患侧前床突，于视神经近端除去其上壁骨质，进行减压。此种方法的优点是可同时处理脑外伤，缺点是减压不够充分。
2.鼻内筛窦、蝶窦视神经减压术 常规鼻内筛窦开放后，继之进入蝶窦，在蝶窦外上壁处寻找丘状的或半管状视神经隆起;该处骨壁较薄(0.2～0.3mm)，恰在蝶窦上壁于外侧壁之间的移行部。用细骨凿轻轻凿开隆起的上方和下方，余下的隆起部以刮匙去除，即可露出灰白色的视神经鞘膜。为达到治疗目的，管壁骨质应尽量去除彻底，使视神经充分暴露。若视神经隆起部不明显时，可在距隆起部1cm处从低样板将骨壁钳除，即可达到视神经管。此种方法的优点是面部不留瘢痕，手术路径短，但手术难度较大。
3.经上颌窦开放筛窦视神经减压术 在手术显微镜下，经上颌窦清除筛窦低样板后部，保存眶内壁鼓膜，将眶内容推向外侧，沿筛前孔、筛后孔连线方向，向后寻找视神经孔。该孔恰位于最后一个筛窦气房的上外侧壁或蝶窦外侧壁的骨隆起处，然后谨慎地将该处的骨碎片挑去，刮除视神经管的内侧壁，即完成减压术。此种方法不留面部瘢痕，术式路径长，解剖标志不易明确掌握，难度较大。
4.眶内进路视神经管减压术 切除内眦韧带，剥离眶内侧壁鼓膜和上斜肌的滑车，将眼球向外侧牵引，并向深处剥离，沿筛前孔、筛后孔的连线方向向后剥离，在距内眦4.5～5cm处即可见视神经管内侧缘的隆起部。在手术显微镜下将骨折碎片取出，并以刮匙去除视神经管内侧壁，施行减压术。此种方法进路短，视野清晰。
5.鼻内镜下视神经管减压术 沿中鼻甲前缘的鼻腔外侧壁做弯形切口分离筛泡表面的黏膜、开放筛泡，消除全部中后组筛房，充分暴露蝶窦前壁，用刮匙小心剔除视神经管隆突的骨质，开放视神经隆突并向内侧扩大蝶窦前壁至1.0cm直径。寻找骨折部位，判定骨折性质和程度，沿开放的视神经管隆突依次向内去除骨碎片，视神经完全暴露在蝶窦内，并用小镰刀切开视神经的鞘膜和前端的总腱环，对已经水肿或嵌顿的视神经完全减压。
(二)术后护理
患者尚未清醒前，应注意保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。
1.按时点眼药，预防感染。
2.术后如需静脉输液治疗，应严格按医嘱执行，严格遵守无菌操作规程，加强巡视。
(三)术前护理
1.手术前一日，由护士为患者进行手术前健康宣教，并备皮。患者需整理个人卫生，术前一日洗澡、剪指甲，男患者修剪胡须。全身麻醉或局部麻醉加地西泮镇痛者，手术前一日晚12:00后患者须禁食、禁水。
2.手术前要充分休息，保证睡眠，在医生指导下可适当使用镇静催眠类药物。
3.手术当日晨，患者更换一套清洁的病号服，全身麻醉患者不穿内衣、内裤及袜子，不要戴假发、饰物、义齿及携带其他金属物品。
(四)术后注意事项
1.全身麻醉手术患者术后4～6h禁食禁水，去枕平卧且头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，以免引起呛咳或因麻醉作用引起头痛。局部麻醉患者则根据医嘱采取卧位。
2.手术后宜进食清淡易消化的食物，补充营养。
3.患者要注意保暖，切勿着凉感冒。手术后第1天起床时不要过猛，以防摔倒。
4.患者不要自行打开术眼敷料或拆除绷带，以免伤口感染。
【评价】
积极寻找病因(三要素:血管性病变、炎症、肿瘤)，治疗全身疾病及可疑病灶，尽早使用糖皮质激素、抗生素、扩血管药物和神经营养药物。
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