无排卵型功血

（一）临床表现与诊断

无排卵功血病人最常见的症状是子宫不规则出血，量可少至淋漓，多至夹大血块造成严重贫血，持续时间可数天至数月不等，间隔时间可数天至数月，因而易误认为闭经。病程长，可同时伴有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。盆腔检查子宫大小在正常范围，出血时子宫稍丰满及较软。

诊断此病，首先应排除全身性及器质性病变，除外医源性因素（如滥用性激素导致的异常出血，其中避孕药较为常见）等。诊断未确诊前不可盲目进行激素治疗。具体检查与诊断大致如下几个方面。

1. 详细询问病史　包括初潮及发病年龄、月经史、生育及避孕史、发病情况及可能的诱因，有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病等，了解激素治疗情况。

2. 全面体格检查　注意全身发育、营养及精神情况，有无贫血、身高、体重和多毛，甲状腺大小、有无泌乳、肝脾是否增大及出血倾向。进行仔细的妇科检查，排除器质性病变。

3. 诊断性刮宫术　了解子宫内膜病变和卵巢功能状态，并能直接有效的止血。对更年期出血及有内膜癌高危因素者应首先行分段诊刮术，排除恶性病变。对青春期病人，出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者应采用诊刮术。

4. B超检查　高分辨的B超经阴道扫描，可对功血的诊断与鉴别诊断提供有利的依据。如已被诊刮漏掉黏膜下小肌瘤以及单靠“内膜增生”不足以确诊的颗粒细胞瘤等。由于其无创伤和可重复性，B超下子宫内膜厚度测量与动态观察对功血的诊断和鉴别诊断、判断治疗效果及指导临床治疗均起重要作用。

5. 宫腔镜检查　对久治不愈的功血在条件允许的情况下应采用宫腔镜检察，有助于发现宫腔内病变，并可直视下选点取材，减小误诊。但临床医生一定要了解诊刮的局限性，诊刮只能刮出70%～80%的子宫内膜，尚有20%～40%的盲区，且易把子宫内膜息肉刮碎混同内膜送检，致使病理检验困难。

6. 卵巢功能测定（BBT） BBT是功血诊断中最常应用的简单易行的方法之一。根据BBT情况结合其他临床指标可作为功血分型、观察疗效以及指导治疗的最简单易行的手段；宫颈黏液评分，可以了解体内雌激素水平。如在出血前甚至流血期间宫颈黏液仍呈现羊齿状结晶，则提示为单一雌激素作用，无排卵功能，可作为功血临床分型、雌激素水平估量和观察疗效的简单指标；阴道脱落细胞涂片，可以动态观察阴道脱落细胞，通过阴道上皮细胞的成熟指数了解体内雌激素水平可作为诊断、分型及治疗中的监测指标；性激素测定，为反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能最确切的指标。于激素治疗前或在BBT和B超监测指导下择期采血，测定血中FSH、LH、PRL、E2、P、T和A水平，区别功血类型，鉴别PCOS或高PRL，从而指导临床制定治疗方案，使治疗更具有针对性。

（二）治疗

功血诊断一旦确立后，治疗方法以激素为主。分为止血、调整周期、诱发排卵3个阶段。

青春期患者以止血、调整月经周期、促进排卵周期的建立为目标；围绝经期患者则因已进入卵巢功能衰退期则以减少出血、调整周期、防止内膜癌变、使平稳过渡至绝经期为目标。

1. 止血　临床常用止血法大的分类为刮宫术与性激素止血法两类。其中性激素止血法主要包括3种方法：内膜生长法，使内膜修复而止血；内膜脱落法，使内膜转化后全部脱落，然后再修复而止血；内膜萎缩法，多应用于围绝经期功血。

（1）刮宫术：为快速有效的止血方法。对于病程较长的已婚育龄期及围绝经期妇女应常规使用，不仅可迅速止血，还可在诊刮时了解宫腔及内膜情况。因此也被称为诊断性刮宫。围绝经期首选分段刮宫术，以排除宫腔内器质性病变；青春期病人则一般以药物治疗为主，但有指征者也应选择刮宫止血法。

（2）内膜生长法：过去认为，一些青春期功血的病人因雌激素偏低而致大量出血，治疗时单纯补充雌激素，促进内膜生长从而止血。但近年研究表明孕激素在子宫内膜止血中起重要作用，而且，无排卵型功血内膜都不同程度地受雌激素的影响。有人主张应用少量雌激素配合适量孕激素治疗，如己烯雌酚每天0.5mg或倍美力每天0.3～0.625mg，同时加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）每天6～12mg，止血效果良好，并维持该剂量至20天，停药后发生撤退性出血。

（3）孕激素内膜脱落法：用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使内膜按预定时期脱落，即所谓的“药物性刮宫”。孕激素撤退性出血一般应在7～10天内停止，否则应怀疑功能性子宫出血的诊断是否正确。

常用的人工合成的孕激素有炔诺酮（妇康片）每天2.5mg，甲地孕酮（妇宁片）每天4mg，甲羟孕酮每天6mg，疗程为7～10天；或黄体酮针剂每天20mg，3～5天，用黄体酮针剂时可加用丙酸睾酮肌内注射，每天25～50mg，以减少撤药性出血量。孕激素撤退性出血一般应在7～10天内停止，否则应怀疑功能性子宫出血的诊断。

（4）内膜萎缩法：多应用于围绝经期功血，另外适用于重度贫血（血红蛋白＜60～70g/L）已除外宫腔器质性病变者，因贫血严重不能经受再进一步的撤退性出血，故可应用本法。用大剂量的合成孕激素，连续应用21天，如甲羟孕酮每天6～12mg，炔诺酮每天2.5mg，左旋十八甲炔诺酮每天2mg，若用药期间有突破性出血可配伍少量雌激素，如倍美力每天0.625mg，或己烯雌酚每天0.3～0.5mg。用药21天后血红蛋白可回升接近正常，然后再经历内膜脱落1次。

2. 调整月经周期与诱导排卵　止血后，对今后月经周期的调整可采用周期性孕激素撤退，这样使子宫内膜周期性的剥脱，如出血量多可配伍雄激素。治疗中应注意监测内膜的变化。如果仍有不规则出血，应进一步除外器质性的问题。如孕激素撤退后不再发生撤退性出血，提示可能为内源性雌激素低下，开始进入绝经。

具体操作：病人止血后应继续随诊，测基础体温及体内性激素水平，根据病人的不同要求，制定诱导排卵或控制周期的方案以免发生再次不规则子宫出血。总的原则：尽可能用最小的有效剂量达到治疗目的，以减轻不良反应。用药3～6个月后可短期停药，观察机体有无调整之可能，若症状复发，需及早用药。

（1）对要求生育的病人可根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用药物为克罗米芬（氯米芬）。首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5天，可酌情增至每日100～150mg。若因高催乳素血症所致无排卵，则应选用溴隐亭，剂量每日5～7.5mg，定期复查PRL以调整剂量。

（2）对要求避孕的病人可服用各种短效避孕药。

（3）对未婚青春期或氯米芬无效的病人，可周期性用孕激素7～10天，使内膜规则脱落，从而控制周期，对体内雌激素水平低落者应用雌孕激素序贯替代治疗控制周期。

（4）对绝经过渡期病人可每隔1～2个月用孕激素配伍丙酸睾酮使内膜脱落1次，用药15天内无撤退性出血，表示体内雌激素水平已低落，绝经为时不远，只须随诊观察。