垂体性闭经

（一）垂体肿瘤

如果考虑到下丘脑-垂体轴的疾病引起闭经，首先应想到垂体瘤。垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%，以继发性闭经为主，在原发性闭经中的发病率为2%，在继发性闭经中占30%，在闭经伴高PRL血症的发病率高达75%。由于肿瘤生长缓慢，尽管有闭经多年，无其他的临床表现，放射学检查可能仍无明显发现。但由于垂体所在的空间的限制，随着肿瘤的生长，垂体压迫症状迟早会出现。肿瘤向外生长可压迫视神经交叉，出现典型的双颞侧偏盲，病人可有头痛、视力障碍的主诉。

垂体前叶的各类腺细胞增殖后都有可能成为各种类型的分泌亢进的垂体腺瘤。常见的有催乳细胞增殖分泌过多泌乳素（PRL），造成闭经泌乳综合征的垂体泌乳素瘤；生长激素细胞分泌过多的生长激素（GH），形成巨人症或肢端肥大症的垂体生长激素腺瘤；促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，出现库欣综合征（cushing disease）的促肾上腺皮质激素瘤。近年来文献报道又发现了促甲状腺素（TSH）、促卵泡生成素（FSH）及促黄体生成素（LH）分泌过多的垂体肿瘤。

1. 垂体泌乳素瘤　垂体泌乳素瘤是最常见的垂体肿瘤，占垂体肿瘤的50%～70%，是一种生长缓慢的良性肿瘤，直径小于1cm者称为微腺瘤，大于1cm者称为大腺瘤。垂体泌乳素瘤的确切发病率尚不清楚，尸解的发病率为9%～27%，发病年龄2～86岁，60岁左右最多见。男女发病率相似，但有临床症状的多为女性。

闭经和溢乳是垂体泌乳素瘤的常见症状。临床症状不一定和PRL水平一致，1/3高泌乳素的病人有闭经的表现，但大部分高泌乳素的病人无闭经的表现。只有1/3高泌乳素的病人有溢乳表现。头痛是各种垂体瘤的共同症状，随着肿瘤的生长，垂体肿瘤压迫视神经交叉，出现视野缺损，继续发展可能压迫脑神经，造成严重的视力障碍如眼神经麻痹、复视及视力丧失等。

治疗方面，药物可控制垂体微腺瘤的生长速度，大部分病人可免于手术；垂体大腺瘤症状明显的需手术治疗。手术摘除不全或难以手术者，可应用放射治疗。放射治疗术后复发率低，但起效慢，容易造成垂体功能低下症、视神经损伤。

应用溴隐亭治疗时，血PRL降至正常，可恢复排卵，一旦妊娠，需密切随访，除少数病人出现头痛加剧、视力障碍需终止妊娠外，大多数可达孕足月。对孕期是否服用溴隐亭的问题一直有争论，主张服药者认为孕期服用溴隐亭未见胎儿畸形的报道，妊娠期正常垂体组织增生肥大，如停药则垂体腺瘤可能长大，且服溴隐亭有利于黄体发育，避免流产。主张孕期停药者认为孕期用药应慎重，溴隐亭致畸问题尚有待研究。如孕期出现垂体肿瘤长大有症状时再用药即可。

2. 其他

（1）垂体生长激素腺瘤：儿童期垂体生长激素细胞分泌过多的生长激素（GH），形成巨人症，成年后形成肢端肥大症。临床表现为手足头颅持续生长，眉骨突起，下颌外突，鼻唇肥大，毛发增多变粗。女性同时有闭经的表现。

（2）糖蛋白类激素瘤：垂体促甲状腺素分泌过多的TSH，具有促进甲状腺、乳腺分泌的作用。临床常表现为甲亢、甲状腺肿大、闭经溢乳。垂体促卵泡生成素瘤及促黄体生成素可分泌FSH及LH，临床少见，症状轻，仅有闭经。

（二）席汉综合征

主要由于产后大量失血或者高热之后，特别是在长期的低血容量、低血压的休克以后垂体缺血坏死，造成垂体功能不全，失去合成LH及FSH等激素的能力，促甲状腺激素和肾上腺激素也常生成不足。也可见于高热之后或使用大量血管收缩药物，造成垂体血管痉挛、缺血、坏死，或弥散性血管内凝血病人，垂体动脉形成血栓，垂体组织缺血、坏死。

临床表现为病人产后出现继发性闭经，无乳汁分泌，体质虚弱，畏寒，头疼头晕，食欲差，性欲减退，面色苍白，贫血，消瘦，毛发脱落，第二性征衰退，生殖器萎缩，基础代谢降低以及低血压。

辅助检查可见：①垂体功能与性腺功能不足：血激素检查FSH、LH明显降低，E2明显降低。②甲状腺功能不足：血T3、T4及TSH均下降。③肾上腺功能低下：尿17-羟、17-酮皮质类固醇下降。

轻型席汉综合征产后应积极治疗，给予补充营养等支持疗法，有恢复垂体功能的可能性，而重型只能终身依靠激素替代治疗，避免发生长期低雌激素而产生的骨质疏松，降低心血管与脑血管疾病的发生率，但很难恢复垂体功能，同时还有促甲状腺和肾上腺功能异常需要治疗。因此，产时认真观察病情，预防产后出血至关重要。一旦发生产后出血应立即处理，及时输血补充足够血液以防止缺血时间过长。产后失血的治疗时间直接关系着垂体损伤恢复的程度。

（三）空蝶鞍综合征

空蝶鞍综合征主要是由于先天性蝶鞍横膈缺损，垂体窝空虚，脑脊液流入鞍内，垂体前叶被压扁，鞍底组织被破坏而导致蝶鞍增大。其他原因所致较少见。

临床多见于中年肥胖女性，常以头痛为主要临床表现，可有视力障碍但无视野缺损。一般无内分泌功能异常，当血泌乳素水平升高时，影响卵巢功能，可有闭经、溢乳。

已生育而无明显临床症状者，可定期随访，暂时不必治疗，但需注意空蝶鞍综合征有合并垂体瘤的可能，随访时需认真检查。如泌乳素高，则用溴隐亭治疗。如发生低促性腺激素性闭经，应给予激素替代治疗，如希望生育应给予药物促排卵治疗，如应用HMG可取得良好的排卵率和妊娠率。空蝶鞍综合征出现视力障碍时，应行手术探查，必要时用人工鞍隔。