中枢神经系统及下丘脑性闭经

下丘脑是调节生殖的重要器官，下丘脑通过调节垂体的功能，使垂体分泌相应的激素，这些激素作用于卵巢，保证生殖功能的正常维持。下丘脑的神经内分泌细胞以脉冲式的方式释放GnRH，精神紧张、剧烈运动、下丘脑肿瘤等均可造成GnRH分泌发生器的抑制，导致不排卵及闭经。

（一）功能性下丘脑性闭经

功能性下丘脑性闭经（FHA）是一种好发于年轻女性的最常见的低促性腺激素性闭经，以精神性闭经最多见。各种异常刺激如突然的精神刺激、剧烈的运动、过度的恐慌、忧郁，通过大脑神经内分泌系统的多种渠道，直接或间接的引起下丘脑的GnRH脉冲式分泌异常，进而导致垂体促性腺激素分泌异常，FSH与LH水平下降，LH峰消失。

1. 临床表现与诊断FHA多发生在从事脑力劳动者、长跑运动员、芭蕾舞演员或受到突然的精神刺激者，可发生在极度劳累或剧烈运动后，年轻未婚女性多见，青春期前后好发。表现为继发性闭经伴有消瘦、体重减轻、营养不良等。

诊断方面首先需排除下丘脑、垂体的器质性病灶。由于引起闭经的途径不同，病理生理的变化也有所不同，诊断需详细了解病因、病情的发展过程、临床表现及辅助检查，结合有关的激素测定，加以分析。

典型的下丘脑功能性闭经血FSH、LH偏低或接近正常，卵巢功能低下或有一定的功能。不典型下丘脑功能性闭经血LH高而FSH低类似PCOS，少部分病人表现为FSH、LH偏高接近卵巢早衰。

TSH水平在正常范围，T3和T4明显地低于对照组。超声检查显示双卵巢正常大小，卵巢内有小囊泡存在，但小于10个，直径2～8mm，可分布于整个卵巢，间质回声不增强，可与PCOS鉴别。

2. 治疗　详细为病人解释病情，取得病人的信任与合作，并争取得到家庭和社会成员支持，对病情轻、时间短者，可以增加机体的自愈和恢复的能力，75%在去除应激性病因后，病人月经可自然恢复。不能自然恢复月经者采用药物疗法。

（1）无生育要求者首选人工周期：雌、孕激素的周期疗法一般以3个周期为1个疗程，通过反馈作用调节被抑制的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，增强垂体的反应性，协助卵巢功能的恢复以及维持子宫内膜的正常发育，同时预防因长期明显低雌激素状态所引起的骨质疏松。一般从月经第5天开始口服己烯雌酚每天0.5～1mg（或炔雌醇每天0.05mg），连服20天，第16天加安宫黄体酮5mg，每天2次，5～7天，共服4～6个周期。

（2）有生育要求者首先应用氯米芬：氯米芬又称氯酚胺、克罗米芬。加用HCG或延长氯米芬用药时间可有助于常规用量无排卵的病人恢复排卵，而垂体卵巢轴功能过于低落者，先行人工周期治疗效果较好。应用氯米芬无排卵者可加用HMG治疗。

（3）GnRH或GnRH-A：从理论上讲，脉冲式应用GnRH或GnRH-A是最有效的促使下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复的方法。但因脉冲治疗操作复杂，难以广泛应用。文献报道可应用GnRH肌内注射或皮内给药。

（4）其他治疗：国外报道应用naltrexonc每天50mg，抑制体内β-内啡肽水平，治疗体重正常的FHA病人，可以促使月经来潮和恢复排卵。对合并雄激素升高者应用泼尼松5mg或地塞米松0.25～0.375mg，每晚口服，可抑制肾上腺夜间分泌高峰，降低血循环中雄激素的水平，提高氯米芬的治疗效果。对PRL高者可给予溴隐亭疗法。

（二）Kallmann综合征

以低促性腺素、低性腺激素为主，伴有嗅觉减退或缺失的综合征，称为kallmann综合征。男性较女性发病率高5～7倍。研究发现，该综合征是一种遗传性疾病。

主要表现为原发闭经，到达青春期年龄无性征发育，一般染色体核型正常，卵巢及女性内生殖器分化正常，促性腺激素和雌孕激素水平低下，卵巢无功能活动。嗅觉的异常常被忽视，仔细询问，可发现病人不能分辨某些气味如咖啡与茶的气味。除嗅觉缺失或减退外，有时可出现神经系统异常，如听力缺失、眼运动失常、凝视性眼球水平震颤、小脑共济失调等。还可能有骨骼异常、肾脏异常等并发症存在。某些病人仅表现为闭经而嗅觉正常，但其家庭成员可有嗅觉缺失或减退。

治疗可采用以下方法：

1. 女性激素替代治疗　促使性征发育和月经来潮，预防骨质疏松。

2. 药物促排卵　当病人希望生育时给予药物促排卵治疗，应用HMG和HCG可获得成功。但应用氯米芬常无效。

长期的外源性激素的补充、随访及心理治疗对维持性功能、维持正常的骨质以及需要生育时的治疗很重要。

（三）神经性厌食症

神经性厌食是一种精神神经内分泌紊乱性疾病。近20年本病在西方国家发病率较高，美国为1∶200～550，英国为1∶90～500，国内虽无确切发病率的报道，也逐渐为临床所认识。

1. 临床表现与诊断　本病的病因尚不清楚，但神经性厌食涉及中枢和外周多个内分泌腺体的变化，其发病可能与遗传、精神因素、心理障碍和营养状况低下有关，继而导致神经内分泌功能紊乱和内分泌腺激素的代谢异常。

临床表现具有如下一些特点：

（1）常见于青春期的女孩，年龄10～30岁，家境良好。

（2）否定自己，迷恋消瘦体形，过分地限制饮食，甚至几乎不进食。

（3）闭经为最主要的表现（原发或继发），伴不同程度的性征消退，子宫和卵巢缩小。

（4）消瘦明显，至少比原来体重下降25%甚至40%以下，常伴有低血压、低体温、便秘、畏寒，心动过缓。情绪容易激动，常自发诱导呕吐。皮肤干燥、发黄，毛发脱落，有时全身柔毛增加。

诊断方面，有上述典型临床表现，排除器质性疾病及精神性疾病（体力活动和思维活动仍活跃如常）。内分泌学辅助检查可见FSH、LH及E2水平降低，T3水平下降，T4与TSH正常。

2. 治疗　尽管近年来对神经性厌食进行了深入的研究，但到目前为止仍无令人满意的治疗方法可以采用，早期发现及进行心理治疗最为重要。特别需要注意的是神经性厌食者长期营养不良，有5%～15%的病死率。一般治疗包括如下几方面。

（1）体重恢复：是治疗的关键，仔细评估闭经与低体重的关系，鼓励病人进食，逐渐恢复到正常的体重。在指导病人时重点指出这样做仅仅是为了恢复正常体重，不会引起肥胖。食物以高能、易消化饮食为宜，精神类药物治疗无明显作用，除非精神症状严重时做短暂治疗，但恢复过程中不断的心理咨询非常重要。

（2）巩固疗效防止复发：病人的家人配合医生进行家庭治疗，安慰和鼓励病人，建立长期治疗的信心对巩固疗效非常重要。病人返回学校或开始谈恋爱后病情可能反复，这种对生活的变化缺乏耐受的病人者预后较差。

（3）闭经及无排卵的治疗：小量性激素周期体重恢复过程中的病人有利于建立治疗信心，防止骨质疏松、生殖器和性征萎缩。40%的病人可以自然恢复正常月经来潮，若体重恢复而月经未恢复，可给予雌激素周期治疗或促排卵治疗。GnRH脉冲治疗可以刺激垂体功能，FSH、LH分泌增加，促进卵巢功能的恢复。