分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以中耳积液（包括浆液、黏液或浆黏液）和听力下降为主要特征的中耳炎性疾病。分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种，病程超过8周的称为慢性分泌性中耳炎。春、秋季多发，儿童多发，是儿童耳聋的常见原因之一。
1．病因 本病病因尚不完全明了，有关的病因学说主要有以下几种。
（1）咽鼓管功能障碍
①咽鼓管阻塞：机械性阻塞，如增殖体肥大、慢性鼻窦炎、鼻咽部肿瘤，其他还有中隔偏曲、鼻咽闭锁、代谢性疾病、特殊感染等；非机械性阻塞，如儿童或腭裂者咽鼓管相关肌肉无力。
②咽鼓管的清洁和防御功能障碍：上呼吸道感染破坏黏液纤毛输送系统，导致中耳腔分泌物积聚。
③解剖：小儿咽鼓管平直，老年人咽鼓管关闭不全，鼻腔及咽喉食管分泌物容易反流进入中耳，造成感染。
（2）感染
①细菌：各家对中耳积液所做的细菌培养阳性结果为22%～52%，常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β－溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，细菌内毒素可能在病变迁延为慢性的过程中具有一定的作用，也有人认为SOM和一些毒力较弱的致病菌有关。
②其他：近年有些报道从中耳积液中分离出流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及衣原体包涵体等，提示SOM可能与病毒感染等有关。
（3）免疫反应
①Ⅰ型变态反应：过敏性鼻炎SOM发病率较高。
②Ⅲ型变态反应：细菌感染引起抗体介导的免疫复合物疾病。
③Ⅳ型变态反应：T细胞介导的迟发性变态反应。
病理显示：早期中耳黏膜水肿，毛细血管增生，通透性增加。中期：黏膜增厚，上皮化生，形成分泌性上皮，杯状细胞增多，病理性腺体样组织增生。恢复期：腺体退化，分泌物减少，黏膜恢复正常。晚期：积液机化，肉芽形成，胆固醇肉芽肿，鼓室硬化及胆脂瘤。
中耳积液的成分为漏出液、渗出液和黏液的混合液体，含有脱落上皮细胞、淋巴细胞、吞噬细胞、多形核白细胞、嗜酸粒细胞、免疫球蛋白、炎性介质等。早期为浆液，稀薄，深浅不同的黄色；中期为浆黏液或黏液，黏稠，灰白色；晚期呈胶胨状，故被称为胶耳。
疾病的转归：中耳通气和引流功能正常后鼓室黏膜即可恢复正常，如中耳长期处于负压状态，就会进一步发展成不张性中耳炎、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化及胆脂瘤。
2．症状
（1）听力减退：急性者多在感冒后出现听力减退，伴自听增强。变动头位如前倾或偏向患侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。小儿常因对声音反应迟钝，注意力不集中，学习成绩下降而由家长领来就医。如一耳患病，另一耳听力正常，可长期不被察觉，而于体检时才被发现。
（2）耳痛：急性分泌性中耳炎起病时可有轻度耳痛；慢性者多在继发感染时，或合并感冒、上呼吸道感染、鼻窦炎急性发作时才感觉耳痛。
（3）耳内闭塞感：耳内闷塞感或闷胀感是成年人常见的主诉，按压耳屏后可暂时减轻。
（4）耳鸣：可为间歇性，如“劈啪”声，当头部活动或打哈欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。
3．检查
（1）查体：急性期鼓膜充血，鼓膜内陷，鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红色或琥珀色，慢性者呈灰蓝或乳白色。液体为浆液性且未充满鼓室时，透过鼓膜可见到液平线，液面为一弧形线，凹面向上，可随头位变动而改变，有时透过鼓膜可见气泡（图1－7－10，彩图6），咽鼓管吹张后气泡增多（图1－7－11，彩图7）。
（2）对于单侧鼓室积液的病人，应仔细检查鼻咽部，排除鼻咽部肿瘤后才能确诊为分泌性中耳炎。
（3）音叉试验：Rinne试验阴性，Weber试验偏向患侧。
（4）纯音听阈测试：一般表现为轻度传导性聋，病程中有一定的波动，可能与中耳积液量变化有关。听力损失以低频为主，但因中耳传音结构及两窗阻抗的改变，高频气导及骨导听力亦可减退。少数患者可能因细菌毒素侵犯内耳，有混合性聋。
（5）声导抗：平坦型（B型）为SOM的典型曲线，提示鼓室积液，或高负压型（C型）提示鼓室负压，咽鼓管功能不良，部分中耳有积液。声反射均消失。
（6）影像学检查：儿童鼻咽侧位X线平片，可提示增殖体肥大和堵塞气道的程度。
颞骨CT扫描可见鼓室内有密度均匀一致的阴影（图1－7－12），乳突气房内可见液气面，还能发现鼻咽部占位、鼻窦炎等病变（图1－7－13）。
图1－7－10 耳内镜检查透过鼓膜可见气泡
图1－7－11 耳内镜检查咽鼓管吹张后气泡增多
图1－7－12 颞骨CT扫描可见鼓室内有密度均匀一致的阴影（水平位）
图1－7－13 颞骨CT扫描发现鼻咽部占位、鼻窦炎等病变（水平位）
（7）其他检查：鼻内镜发现鼻腔和鼻咽部的病变。
4．诊断要点
（1）耳闷耳胀感。
（2）听力减退。
（3）鼓膜内陷（锤骨柄向内后上方向移位）、鼓膜反光增强、鼓膜积液征象（鼓膜琥珀色、液平面、气泡）。
（4）声导抗检查为B型或C型曲线。
（5）鼓膜切开鼓室内有积液是诊断金标准。
（6）颞骨CT扫描可见中耳腔、乳突鼓窦及气房内积液征象也是分泌性中耳炎诊断的直接依据。
（7）成人单侧分泌性中耳炎要检查鼻咽部，以排除鼻咽癌。
5．治疗 原则是排除中耳积液，保证中耳引流、通气，同时消除病因。
（1）病因治疗：治疗鼻及鼻咽部炎症、肿瘤及变态反应。根据临床表现和影像学诊断，必要时可行增殖体切除术、鼻息肉摘除术等。
（2）药物治疗：为保持鼻腔及咽鼓管口通畅，用0．5%～1%麻黄碱加地塞米松液滴鼻。急性者还可口服糖皮质激素，服用抗生素7～10d。
（3）咽鼓管吹张：有助于鼓室通气、排液和防止鼓膜粘连。可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。可经导管向咽鼓管咽口吹入地塞米松注射液，隔日1次，每次每侧1ml，共3～6次。
（4）中耳积液的处理
①鼓膜穿刺抽液：用斜面短的7号长针头，在无菌操作下经鼓膜前下方穿刺抽出积液，注入激素类药物或α－糜蛋白酶，必要时可重复穿刺。
②鼓膜切开术：适用于积液黏稠穿刺不能抽出，或经反复鼓膜穿刺，积液抽吸后迅速集聚时。手术于局麻或全麻（小儿）下进行。术时用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限做弧行切口，注意勿伤及鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽，然后向鼓室内注入α－糜蛋白酶、透明质酸酶。
③鼓室置管术：SOM长期不愈或反复发作者，鼓室积液清除后，可经鼓膜留置通气管于鼓室内，以改善通气引流，有利于恢复咽鼓管功能。通气管一般留置6～8周，最长可达半年至1年。待咽鼓管功能恢复后，通气管常自行排出于外耳道内。
（5）后遗症的处理：如形成不张性中耳炎、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化及胆脂瘤，听力进行性减退，感染流脓，甚至引起颅内外并发症，则需要进行相应的手术治疗。
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