听骨链中断

图1－7－27　3块听小骨

1．概述　听骨为人体中最小的骨，又称为听小骨，总重量不过50mg。听骨链是指3块听小骨连接成锁链状。根据3块听小骨的外形和部位，分别命名为锤骨、砧骨和镫骨。听骨链大部分居于上鼓室内，借韧带及关节相连接组成听骨链（图1－7－27）。

锤骨在最外，以锤骨柄连接鼓膜，锤骨头于上鼓室与砧骨体的关节面相接。砧骨有体、长脚和短脚。砧骨长脚连接镫骨头。锤骨、砧骨和镫骨之间以关节相连，能灵活地运动。锤骨柄和鼓膜紧张部紧紧地连在一起，当鼓膜发生振动，整个听骨链即随之而动。镫骨是3块听骨中最小的一块，形如马蹄，底板嵌连在内耳的卵圆窗内。

当中耳腔发生任何病变时，比如炎症、肿瘤、外伤、畸形等，听骨链都会或轻或重地受到影响。听骨链损害主要表现为以下几种情况。

（1）听骨链中断：当中耳腔发生慢性炎症，特别是中耳胆脂瘤时，炎症常常会破坏听骨链，造成听骨链的部分缺损，锤骨柄、砧镫关节、砧骨体常受累及，从而造成听骨链中断。先天性耳畸形、中耳肿瘤、耳外伤时也会出现这种情况。

（2）听骨链脱位：耳的机械伤或爆震伤，均可引起听骨链关节脱位。

（3）听骨链固定：慢性中耳炎后遗症－粘连性中耳炎、鼓室硬化症导致听骨链固定，严重者听骨及韧带周围包裹钙化灶、甚至伴骨质增生；耳硬化症镫骨固定；先天性耳畸形镫骨固定，锤砧骨上鼓室固定等。传导性聋较严重。

炎症、肿瘤、先天畸形导致的听骨损害见其他章节，这里主要讲述外伤性听骨链中断。鼓膜及听骨受伤后，发生传导性聋，也可同时伴有内耳损伤致听力丧失。如属传导性聋，一般预后良好，多数有恢复的可能。外伤性传导性听力损失主要由于鼓室积血、鼓膜破裂、听骨链脱位或骨折等原因所致。鼓室积血多于3周内自行吸收或经咽鼓管排出，听力可逐渐改善。上鼓室积血或卵圆窗及圆窗龛处有残留血肿及中耳黏膜水肿反应较重者，听力恢复可能较迟。直接或间接外伤导致传导性听力损失一开始就超过50dB，或在伤后6周仍存在气骨导差＞40dB的传导性聋，应考虑到听骨脱位或骨折的可能。颞骨CT扫描有助于观察听骨链情况。

导致鼓膜损伤的机械性原因也可致听骨链损伤，且多合并于颞骨骨折或颅脑外伤，偶见于中耳手术、取外耳道异物不当操作后。以砧骨最易受累，最常见为砧镫关节脱位，偶见镫骨脚弓骨折，锤骨外伤最少见。因砧骨缺乏牢固支持结构，仅靠较薄弱砧骨韧带连接短脚与砧骨窝；相反，镫骨有环韧带固定于卵圆窗，镫骨肌腱附着于其颈部；而锤骨也有上、侧韧带附着于鼓室盖及鼓切迹和鼓膜，并有鼓膜张肌腱进一步增加稳定性。

2．症状　听力减退，内耳累及时有眩晕、耳鸣。由于听骨链损伤多并发于颅脑外伤，早期常被严重脑外伤症状遮盖，待病情稳定后感患耳听力减退。有时外伤性鼓膜穿孔愈合后，听力仍未恢复。

3．检查　鼓膜完整或穿孔，有时可见锤骨柄移位，早期可见蓝鼓膜。外耳道内有时可见血迹，有脑脊液耳漏时有清水样液体，爆震伤耳道红肿无法看清鼓膜，伴感染者可见较多黏脓性分泌物。听力呈传导性聋，纯音气导听阈损失在50～60dB。声导抗测试，听骨链中断表现声顺值增高，鼓压曲线呈Ad型。颞骨高分辨CT扫描：水平位可见锤砧骨的“冰激凌”结构破坏，水平位和冠状位都可见砧镫关节不连续等听骨链中断征象，如镫骨移位甚至可见气迷路。有时可见骨折线，中耳乳突内低密度影、液气面。

4．诊断要点

（1）外伤史伴听力下降。

（2）传导性聋，纯音听阈50～60dB，气骨导差＞40dB，声导抗表现为高声顺值。

（3）颞骨CT片如显示听骨链中断征象，是诊断的有力依据。

5．治疗　外伤后传导性聋，纯音听阈50～60dB，气骨导差＞40dB，声导抗表现为高声顺值，颞骨CT扫描显示听骨链中断征象，是鼓室探查手术的适应证。但不宜在外伤后即刻进行，应待病人全身情况稳定，局部反应消退或2个月后施行。根据手术探查结果，如砧镫关节脱位，锤骨、镫骨位置正常；或锤骨脱位，但与鼓膜张肌腱连接正常，可以取出砧骨，行自体骨搭桥，或者安装部分人工听骨。如镫骨足弓骨折，则需安装全人工听骨。如有鼓膜穿孔，可同时修补。