慢性鼻－鼻窦炎

慢性鼻－鼻窦炎是鼻黏膜的慢性炎症性疾病，是多种因素参与的非特异性炎症，目前认为慢性鼻－鼻窦炎是由急性鼻窦炎未愈发展而来的。慢性鼻－鼻窦炎病因复杂，其中与变态反应、细菌、真菌感染等多种因素有关。研究表明大约20%慢性鼻窦炎患者合并鼻息肉，故可将慢性鼻－鼻窦炎分为慢性鼻－鼻窦炎伴有鼻息肉与慢性鼻－鼻窦炎不伴有鼻息肉。

1．症状

（1）鼻塞：多为患者持续性鼻塞，多为双侧持续性鼻塞。

（2）脓涕：鼻腔检查可见中鼻道内有脓性分泌物，黏稠，擤出的脓涕可带有少许血丝。伴厌氧菌感染时脓涕可有臭味。脓涕可往后流至鼻咽部，刺激局部黏膜引起咳嗽。

（3）头痛或颜面部局部疼痛：部分慢性鼻－鼻窦炎患者还可伴有头痛或局部疼痛感。各窦引起的疼痛各有特点：上颌窦炎可引起同侧颌面部疼痛，晨起时一般较轻，午后加重；筛窦慢性炎可引起鼻根部疼痛；额窦的慢性炎症主要引起额部的胀痛，晨起较轻，午后加重，低头时疼痛可明显加重，严重的可引起恶心、呕吐等；后组筛窦和蝶窦的慢性炎症可同时伴有枕部疼痛，严重的引起眼球深处钝痛。

（4）嗅觉减退：部分慢性鼻－鼻窦炎患者可伴有嗅觉减退或消失。与嗅裂区黏膜水肿、脓性涕积聚有关。

（5）全身不适：儿童患者较常见烦躁不安、不好活动等症状，同时还可伴有头晕、精神抑郁和记忆力减退等现象。

2．检查

（1）鼻甲肿胀：鼻腔黏膜慢性充血肥厚，中道狭窄。

（2）大量的黏脓性分泌物　鼻腔特别是中鼻道可见大量的黏脓性分泌物或息肉样物。

（3）局部压痛　多表现为钝痛。

（4）鼻部CT检查（图2－8－1）。

3．诊断要点

（1）持续性鼻塞、流脓涕。

（2）鼻腔检查见中鼻道黏脓涕或息肉（图2－8－2，图2－8－3，彩图31，彩图32）。

（3）鼻部CT显示鼻窦较均匀一致的炎性改变（图2－8－4）。

图2－8－1　CT冠状位示双侧上颌窦软组织炎

图2－8－2　鼻内镜下见中道内脓性分泌物

4．治疗　慢性鼻－鼻窦炎应采取综合治疗原则，对于无解剖异常者首先采用药物治疗，可选用口服抗生素及鼻用的糖皮质激素，一般要坚持治疗3个月；手术治疗主要是针对鼻腔结构解剖异常、药物使用3个月后症状未见好转的患者。

（1）药物治疗

①抗炎药物

糖皮质激素：局部使用，有消炎，抗水肿，疗程不少于12周。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

图2－8－3　鼻内镜下中道内荔枝样新生物

图2－8－4　鼻部CT冠状位显示鼻窦炎鼻窦较均匀一致的炎性改变

大环内酯类药物：小剂量（常规剂量的1／2）大环内酯类药物（14元环）作为抗感染药物在治疗慢性鼻－鼻窦炎方面效果较明显，药物治疗不少于3个月。治疗过程中如急性发作，改为常用剂量，或改用其他抗菌药物。

②抗菌药物：用于慢性鼻－鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。常用的药物为青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物。应依据鼻内分泌物细菌培养和药敏试验结果选用抗生素，在未得到确切的检验依据前，依据临床经验可选用针对化脓性球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌等）和杆菌（流感嗜血杆菌等）有效的抗生素。

③减充血剂：不推荐使用，对于鼻塞严重的患者短期使用，持续使用不超过1周。

④黏液促排剂：可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。

⑤全身抗组胺药：伴有变态反应症状的患者，口服第二代或新型抗组胺药，可以减轻鼻腔黏膜水肿程度。

⑥中药治疗：部分中药对改善症状有一定疗效，但应该根据辨证施治的原则选择药物。

⑦生理盐水或高渗盐水（2%～3%）：用于鼻腔冲洗，每天冲洗1～2次。对去除鼻腔脓性分泌物、促进黏膜功能恢复有较好的作用。

（2）手术治疗

鼻内镜手术。目前鼻内镜手术已经成为外科治疗慢性鼻－鼻窦炎的主体手术方式，属于微创手术的范畴。纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻－鼻窦的黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其是窦口鼻道复合体区域的通畅与引流），为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻－鼻窦黏膜形态与自身功能的恢复。

①手术适应证：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；经药物治疗，症状改善不满意；出现颅、眶等并发症的。

②围术期处理：围术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则，建议治疗方案如下。

a．术前用药。常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。

b．术后局部处理时间。术后定期进行术腔清理，1周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3～6个月。

c．术后药物治疗与上述慢性鼻－鼻窦炎药物治疗原则相同，抗感染药物不少于12周。