自然分娩导致子宫破裂例误诊

【病历摘要】

女患，30岁，孕2产0。妊娠40周阴道胎头吸引器助产分娩，产后14h出现发热、腹胀、排尿困难2h，于2009年6月5日急诊来我院产科门诊就诊。经询问得知，于入院前1h，在当地卫生院左侧会阴后－侧切开经胎头吸引器助产并配以腹部加压，娩出一活男婴，体重3　900g，新生儿重度窒息，经积极抢救处理，出生后10min新生儿Apgar评分9分。于2h前产妇出现发热，测体温38．1℃，腹胀逐渐加重，伴排尿困难。导尿1　000ml，色淡红。以“产褥感染、尿潴留、腹胀原因待查”收入我院产科病房。

入院后查体：体温39．0℃，脉搏每分钟108次，呼吸每分钟22次，血压110／76mmHg。神志清楚，查体合作。轻度贫血外貌。心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，肝脾肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肠鸣音弱。子宫如妊娠5个月大，宫底脐下一指，压痛（＋），以左侧下腹部为重，无反跳痛及肌紧张。会阴切口已缝合，对合良好。阴道壁、宫颈阴道部及阴道穹部，未发现出血点及异常分泌物。实验室检查：血红蛋白91g／L，红细胞计数3．02×1012／L，白细胞计数19．0×109／L，中性粒细胞0．82，淋巴细胞0．18，血小板计数308×109／L。入院后给予广谱抗生素预防感染、肌内注射缩宫素促进子宫收缩、补液等对症治疗，腹痛继续加重，行左下腹部穿刺，抽出淡黄色液体4ml，给予胃肠减压，腹胀稍缓解。复查下腹部可触及一包块，边界欠清楚，压痛明显。进行二次下腹部穿刺及阴道后穹穿刺，均未抽出液体。继续非手术治疗。

入院治疗的第3天，患者持续高热，重度贫血貌，急查血红蛋白60g／L，红细胞计数1．82× 1012／L，白细胞计数16．2×109／L，中性粒细胞0．90，淋巴细胞0．10，血小板计数308×109／L。立即进行彩色多普勒超声检查，提示左中下腹偏外侧36mm液性暗区，疑子宫不全破裂，左阔韧带内血肿。经全科医生会诊后，决定在连续硬膜外麻醉下，急诊行剖腹探查术。术中见腹膜明显水肿、增厚。子宫如孕5个月大，质软，色紫红。膀胱腹膜反折水肿增厚，表面有脓苔。左侧阔韧带内有11cm×10cm×8cm血性包块。切开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于膀胱后方子宫下段左侧壁有一纵行裂口，长约6cm。左阔韧带内有污秽脓血性液体，臭味明显。用吸引器管吸净脓液，用温甲硝唑溶液冲洗，去除脓苔，修补子宫破裂口，阔韧带内放置多孔引流管1根，术后每天冲洗阔韧带内脓腔，术后脓液培养为消化链球菌。甲硝唑注射液与头孢西丁钠静脉滴注控制感染。术后第5天拔出引流管，术后第8天腹部切口拆线，愈合良好，术后第9天痊愈出院。出院诊断：子宫破裂、左侧阔韧带内脓肿。

【失误分析】

本病例的特点是胎儿较大，胎头吸引器助产的同时，进行腹部暴力加压导致子宫破裂。产科医生未能及时发现子宫破裂。随后产妇出现发热、腹胀、排尿困难时，也未能想到这一点。但做到了急速转入大医院进一步进行治疗。探查原因分析，本例患者生命体征尚平稳，是因为子宫破裂口未与腹腔相通，未波及到大的血管，致使腹部穿刺及阴道后穹穿刺均未能够抽出血液或脓液，以致延误了诊断及治疗，未能够及时确诊及处理。子宫破裂的发生，主要是因高龄多产妇，生育次数多，或由于多次人工流产、引产损伤子宫内膜，致使子宫肌纤维反复伸缩，过分伸展引起子宫肌纤维变性、断裂，弹性减弱，容易发生子宫破裂。本例则是进行腹部暴力加压的结果。

基层医院遇到难产，在助产的同时采用腹部加压比较多见。必须指出，有梗阻性分娩因素存在时，腹部用力加压有致子宫破裂的可能。有报道助产同时腹部用力加压，腹腔脏器破裂大出血导致产妇死亡的情况偶有发生。另外，当生活在经济落后的边远山区，医疗条件差，转诊困难的条件下，孕妇很少能够做到定期进行产前检查，当孕妇出现难产转送至上级医院时，往往已经发生子宫破裂。因此在分娩过程中，应该严密观察产程，严格遵守诊疗操作常规。

【临床讨论】

子宫破裂是产科的严重并发症，病情危急，常在短时间内大量出血导致孕产妇发生失血性休克，甚至死亡，严重威胁母婴生命安全。子宫破裂在世界发达国家，已属罕见的并发症，在发展中国家的发生率仍较高，国外报道发生率为0．05‰～0．8‰，国内报道发生率为0．06‰～1．4‰。随着围生期保健的普及，在本地区发生率明显下降，但仍然较上述报道高。由于对孕产妇产前相关指导和保健知识的开展，子宫破裂的发生率明显下降，但仍然偶有发生。

1．子宫破裂的原因分析

（1）梗阻性难产。直至今日，梗阻性难产仍是引起子宫破裂最常见的原因。在骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常（特别是嵌顿性肩先露）、软产道畸形或胎儿畸形（特别是脑积水胎儿）等情况下，胎先露下降受阻，子宫收缩过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而越来越厚，子宫下段被动伸长变薄，容易发生先兆子宫破裂，此时若不处理或处理不当（如行阴道助产手术时暴力腹部加压、内倒转术等），即可发生子宫破裂。故应尽早发现可能的难产因素，积极预防，做好孕期保健，及早发现胎位异常、胎儿畸形；大力提倡住院分娩，严密观察产程进展，动态进行头盆评分，尽早发现异常情况；及时处理。一旦发现先兆子宫破裂的征象，必须立即采取有效措施，抑制子宫收缩以缓解子宫破裂的继续进展，并尽快行剖宫产术。术中一定要注意检查子宫是否已有先兆破裂的征象。

（2）子宫肌层薄弱。如前次剖宫产或子宫肌瘤切除术后的子宫瘢痕、多胎经产妇多次刮宫所致的子宫肌壁纤维组织增多，弹性降低，均可在强烈子宫收缩甚至在正常子宫收缩时发生子宫破裂。子宫肌层薄弱在子宫破裂的原因中居第2位。由于高龄多产妇生育次数多，或由于多次行人工流产术、中期妊娠引产术，损伤子宫内膜，使子宫肌纤维反复伸缩，过分伸展，引起子宫肌纤维变性、断裂，弹性降低，容易发生子宫破裂。

（3）分娩时使用大剂量缩宫素催产。分娩时不注意缩宫素的适应证和使用方法，例如肌内注射缩宫素或大剂量静脉滴注缩宫素，均能够引起子宫收缩过强，而宫颈口一时不能随之扩大或胎先露下降受阻，均可造成子宫破裂。使用缩宫素加强宫缩时，除注意缩宫素的用法正确外，用量更需严格掌握。必须指出，静脉滴注缩宫素必须有专人守护，密切观察产程进展。

2．子宫破裂的诊断　子宫破裂一般均有一些先兆征象，如患者不能忍受的腹部剧烈疼痛，下腹部可扪及凹陷的病理缩复环、胎儿窘迫等，继之腹痛减轻或消失，伴有或不伴有阴道出血、血压下降、胎心消失、腹壁容易扪及胎体等。如能在先兆子宫破裂时进行诊断和处理，多能挽救胎儿生命并保住母亲子宫。若已发生子宫破裂，能够立即诊断并处理，也可减轻母体损伤，挽救不必要的损失。因此，应密切观察产程，对瘢痕子宫、多次人工流产等高危孕妇，更应严密观察产程。若出现剧烈腹痛、胎心减慢等，均应高度怀疑先兆子宫破裂。静脉滴注缩宫素一定要严格掌握适应证，从小剂量（每分钟1～2mU）、慢速度（每分钟4～5滴）开始，如出现异常，应立即停止静脉滴注缩宫素。

3．子宫破裂的处理　子宫破裂的处理方法有修补缝合子宫、子宫次全切除等。子宫破裂的手术方式，应根据破裂部位、范围、有无子女及有无感染而定。保留子宫对妇女的生理和心理有着重要意义，应尽量行子宫修补术，若为年轻女性且破裂口不大、边缘比较整齐、子宫动脉未受损伤、破裂时间不足24h、未发现明显感染征象且为不完全子宫破裂，应行子宫修补术。若裂口大、破裂时间长、破裂边缘不整齐、感染征象明显，应及时行子宫次全切除术。若裂伤严重、出血多，为保证产妇安全，应行子宫全切除术。

【临床思维】

本例属伤害性误诊，应尽量避免。产妇在分娩前应做好一切准备，以免发生子宫破裂。梗阻性难产时，子宫收缩过强，产程较长，产妇处于衰竭状态，多次肛诊和阴道检查增加感染机会，软产道长时间受压、缺血，容易形成生殖道瘘。子宫破裂导致子宫及周围组织脏器的损伤，若波及较大血管而发生失血性休克，可因多脏器功能衰竭危及产妇生命，术后可因全身抵抗力低下并发感染。先兆子宫破裂、子宫破裂时，胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿病死率均明显增高。缩宫素具有诱发和加强子宫收缩的作用，是引产、催产和预防产后出血最常用的有效药物。医务人员在静脉滴注期间，必须严格掌握缩宫素的适应证、禁忌证、剂量、浓度和方法。应有专人守护观察，预防子宫破裂。做好计划生育指导及产前检查。医护人员应严密观察产程，勤听胎心率及注意观察子宫收缩强度，发现问题及时处理。通过宣传孕产妇保健知识，加强产前检查，细致观察产程，避免嵌顿性肩先露的发生。有些产妇由于生育次数多，或多次人工流产、引产、损伤子宫内膜，使子宫肌纤维反复过度伸缩，极容易发生子宫破裂，故对经产妇或有人工流产史的孕产妇分娩时应严密观察，胎儿娩出后常规探查宫腔。有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，避免子宫破裂的发生，保证母婴安全。

【吸取教训】

通过临床实践，深刻体会到自然分娩对提高母婴生命安全、降低产科并发症发生率的效果是明显的，特别是胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率会大大降低。分娩过程不仅受生理因素的影响，也受社会心理因素的影响。分娩其实是一个自然的过程，在分娩时尽量不要人为干预。做好心理安慰和精神支持，同时密切观察产程进展，并给予及时、正确的指导，使其有一种稳定的心态和对自然分娩的信心，让分娩过程更加人性化。我们呼吁，不仅产科医生要负责女性的生殖健康，而且学校也要注重女性的生殖健康教育，家庭要关心女性生殖健康情况，这对减少高危妊娠、避免子宫破裂的发生，具有重要的意义。子宫破裂行子宫切除术的产妇，会对精神及性心理方面产生消极影响，特别是对初产妇保留子宫显得尤为重要。开展积极的术前心理支持，可以减轻孕妇的精神压力和心理障碍，改善孕妇的社会心理问题，是提高孕产妇顺利分娩的必备条件。最后必须指出，进一步开展低收费住院分娩，提高住院分娩率，是预防子宫破裂的根本措施。加强产前检查，提高产科技术水平，要深入到农村及偏远山区。有剖宫产史、产道异常及胎位异常的孕产妇应提前住院，提高住院分娩率，是预防子宫破裂发生的有效措施。

（吉林省妇幼保健院　葛　岩　吉林大学第一医院　乐　杰）