宫颈妊娠合并子宫肌瘤误诊为难免流产

【病历摘要】

女患，43岁。因“停经65d，阴道间歇性出血3d伴头晕3h”，于2009年5月16日15时来我院妇科门诊就诊。患者平素月经周期规律，末次月经2009年3月12日，近2次月经周期不规律，周期延长40～45d，持续5～6d，量中等，暗红色，无血块，无痛经。近1周出现间歇性阴道出血，是平时月经量的2倍。近5d伴有轻度恶心、厌食等症状，未在意。3h前出现头晕。孕3产2，顺产2次，人工流产1次。患子宫肌瘤3年。

查体：体温36．6℃，脉搏每分钟68次，呼吸每分钟18次，血压90／60mmHg。发育正常，营养中等，面色苍白，自动体位，查体合作。心肺听诊未闻及异常。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道内有凝血块，阴道后穹无饱满感及触痛；宫颈肥大，着色不明显，宫口松弛，容1指，无宫颈举痛及摇摆痛；子宫前倾屈，增大如妊娠2个月大，稍软；子宫前壁触及肌瘤结节，活动尚可，质硬，无压痛，宫底右侧有突出感、质地中等，活动度尚可。双侧附件区未触及异常。实验室检查：血红蛋白80g／L，红细胞计数2．8×1012／L，白细胞计数7．9×109／L，中性粒细胞0．766，血小板计数256×109／L。血型“B”型，Rh阳性；尿妊娠试验阳性。入院诊断：难免流产；子宫肌瘤；继发性贫血。

入院后立即输液，备血后行清宫术，刮出宫内容物10g送病理检查，病理回报是胎盘组织。清宫术后阴道出血一直多于月经量，5月18日下午再次行清宫术，探针一进宫腔，出现大量阴道出血，立即停止清宫术，给予缩宫素10U宫颈注射，麦角新碱0．2mg肌内注射，输同型血400ml，给予补液、广谱抗生素预防感染。5月19日晨，彩色多普勒超声检查提示宫颈异常增大，4cm×4．5cm×4cm；子宫增大，前壁探及6cm×4．5cm×4cm实性低回声光团；双侧附件区未探及异常。妇科检查宫颈管内继续有活动性出血，无菌纱条填塞止血。观察1h后，患者仍然阴道出血不止，贫血外貌进行性加重，面色苍白明显，血压70／50mmHg。经全科医生进一步会诊，考虑是宫颈妊娠不全流产致失血性休克。急诊行剖腹探查术。术中见子宫增大，软，宫体呈紫蓝色，前壁肌瘤5cm×5cm×4cm，宫颈膨大4cm×4．1cm×4cm，呈紫蓝色，双侧输卵管和卵巢未见异常，术中诊断为宫颈妊娠合并子宫肌瘤，决定行全子宫切除术，手术顺利，术后补液，预防感染对症治疗。切除的全子宫标本剖视：宫颈管有腔3cm×3cm×5cm，内有凝血块，未见胚胎组织，术后病理诊断：宫颈妊娠；子宫平滑肌瘤。术后经过顺利，术后第6天拆线，愈合良好，于术后第7天痊愈出院。

【失误分析】

1．临床医师在诊断本例时，只重视了宫腔内妊娠，对宫颈妊娠的认识不足或不认识，经验不足；妇科检查时，将宫颈增粗呈桶状错误地视为宫颈肥大，属于检查不够细心。

2．临床医生对本例的病史分析过于简单，患者出现阴道出血，辅助检查尿妊娠试验阳性，只想到是宫内妊娠导致的流产，误诊为难免流产。忽略了宫颈妊娠的可能，从而导致患者住院后的误诊和误治，进一步出现失血性休克时，延误了及时治疗的时间和正确的处理措施。

3．本例入院后最大的失误，是接诊医师未再进行彩色多普勒超声检查，仅凭个人经验做出临床诊断，武断决定行清宫术，造成误诊、误治和误操作，致使阴道大出血不能控制，后期不得不切除子宫，给患者造成难以弥补的损失。

综上所述，本病例的误诊原因归纳为：对宫颈妊娠这种疾病的认识不足或者是不认识。妇科检查未发现问题。入院后也未再行彩色多普勒超声检查，过分依赖于临床经验，这时的清宫属于盲目操作。宫颈妊娠本身发生率极低，从而误把宫颈妊娠诊断为难免流产，忽略了宫颈妊娠的可能，从而导致患者住院后期出现失血性休克，造成不可弥补的后果。

【临床讨论】

宫颈妊娠（cervical pregnancy）是指受精卵着床和发育在宫颈管内，在组织学内口水平以下，在该处生长发育。占妊娠总数的1／9　500～1／1　000，占全部异位妊娠的不足1%。宫颈妊娠极罕见，但极容易威胁患者生命。由于宫颈是由无收缩功能的纤维结缔组织组成，平滑肌细胞只占10%。当宫颈妊娠出现流产征象行刮宫术时，因宫颈管收缩能力弱，不能迅速排出妊娠物，开放的血管不能闭合，常出现难以控制的大量出血，病死率可高达20%以上。

1．发病原因　可能与以下因素有关。

（1）受精卵运行过快或发育迟缓，输卵管纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩，结果导致受精卵未着床在子宫体腔，而是下降至宫颈管内着床并发育。这一因素可能是最重要的发病因素，究其原因，仍需进一步探索。

（2）内分泌失调或较大子宫肌瘤造成宫腔变形、某些先天因素（如子宫发育不良、子宫畸形等）均是宫颈妊娠的发病因素。

（3）多次刮宫能够使子宫内膜缺损或形成瘢痕，妨碍受精卵在子宫体腔着床。

（4）大量应用现代辅助生殖技术，使宫颈妊娠的发病率有所增加。

2．临床表现　有停经史及早孕反应。主要症状为无痛性阴道出血或血性分泌物，出血量一般由少到多，也可以间歇性阴道大量出血。妇科检查发现宫颈显著增大呈桶状，变软，着色变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，宫颈内口紧闭，宫体大小与硬度正常。宫颈妊娠一般很少维持到妊娠20周。早期双合诊检查不易发现宫颈增大的特点：宫颈增大，宫体正常大。容易将其误诊为流产而行相应治疗，并且宫颈组织含肌肉组织少而纤维组织多，收缩力差，不能完全关闭开放的血管导致大量出血。宫颈妊娠的早期症状与先兆流产相似，在临床上极容易造成误诊、误治和误操作。宫颈妊娠的诊治，往往因阴道大量出血不能控制，不得不切除子宫而丧失生育能力，有的则因失血性休克造成孕妇死亡。

3．辅助检查　彩色多普勒超声检查对宫颈妊娠的诊断有很大帮助。可以显示宫腔内空虚，膨大的宫颈管内可见妊娠囊或有不均匀结构，彩色多普勒超声显示宫颈局部血供丰富，还可能明确胎盘种植的范围。彩色多普勒超声诊断有疑问或为了协助明确诊断，可用磁共振成像（MRI）确定受精卵的着床部位。若有条件，在出血之后可做宫腔镜检查，有助于宫颈妊娠的诊断。这些辅助检查使宫颈妊娠的病死率，由原来高达40%～50%降至近年来的0～6%。

4．诊断　宫颈妊娠的诊断标准：①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大的子宫；②妊娠物完全在宫颈管内；③分段诊断性刮宫，宫腔内未发现任何妊娠物。

本例误诊为不全流产或难免流产，入院后最大的失误是未再进行彩色多普勒超声检查而盲目诊断、盲目清宫，造成难以弥补的损失，出现失血性休克，病情危急，只好行全子宫切除术，使患者丧失了生育功能。好在本例患者已无生育要求，同时全子宫切除术对她本身损失相对不大，所以也没有出现医疗纠纷。但这一点在当今社会环境下出现的后果是至关重要的，也可以说是极其惨重的。

5．诊治原则

（1）全子宫切除术：主要用于无法控制的子宫大出血或年龄较大、无生育要求的子宫大出血患者。

（2）非手术治疗：包括全身与局部注射药物治疗、刮宫加填塞、血管栓塞、血管结扎、宫颈环扎、宫腔镜下电切等，其中以全身或局部用药及血管栓塞报道较多。对于希望保留子宫和生育功能的患者，是可供选择的治疗方法。

1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：是抗代谢的化学药物，对妊娠滋养细胞肿瘤具有高度敏感性，能抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。目前用甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠的方法已相当成熟，其优点是无创伤、治疗简便、最大限度地保留了生育功能。甲氨蝶呤的用药方法临床指标为血清hCG＜10　000U／L；妊娠周数＜9周；胎体长＜10mm。孕龄较晚、孕囊较大、周围血供丰富，发生不可控制的宫颈大出血的概率增加。血清hCG水平越高、出现胎心搏动的妊娠，发生并发症的概率越高，治疗的失败率及大出血的发生率也较高；临床上应慎用甲氨蝶呤治疗。

全身用药包括单次用药（甲氨蝶呤50mg单次肌内注射）、连续用药（甲氨蝶呤0．5～1mg／kg，肌内注射，连续应用或隔日1次，共4次，每次用药后24h内用四氢叶酸0．1mg／kg，减轻甲氨蝶呤的不良反应）。甲氨蝶呤可使用1～3个疗程。不良反应骨髓抑制、胃肠道反应等，但具有自限性和可逆性。

局部用药是在阴道彩色多普勒超声的引导下，通过宫颈壁穿刺，将甲氨蝶呤30～50mg注入宫颈组织或妊娠囊内直接杀死胚胎组织。局部用药要求技术熟练，操作难度大。但其用药量小，局部药物浓度高，作用强，疗程短，不良反应轻微。

2）米非司酮（mifepristone）：辅助甲氨蝶呤宫颈注射治疗。在使用甲氨蝶呤宫颈局部注射后，辅以空腹口服米非司酮法，原理是利用米非司酮是一种较强的孕激素拮抗药，通过与内源性孕酮受体竞争性结合，引发胚胎滋养细胞变性、坏死，从宫颈管壁分离、脱落甚至吸收，同时米非司酮又具有使宫颈胶原纤维发生降解作用，使刮宫手术创伤小，加之对滋养细胞凋亡作用，双重影响使刮宫手术出血明显减少，在临床上值得推广使用。

3）介入治疗：行子宫动脉栓塞术＋甲氨蝶呤子宫动脉灌注化疗。宫颈妊娠血流主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供，能够控制宫颈妊娠的出血。经股动脉穿刺行超选择性子宫动脉栓塞，同时经子宫动脉内直接注入甲氨蝶呤，药物作用于病灶内，迅速杀死胚胎绒毛组织。栓塞后胚胎组织发生急性缺血性坏死，在杀死胚胎的同时，还能够有效地防止病灶大出血的发生，提高甲氨蝶呤的治疗成功率，并扩大甲氨蝶呤的应用范围。

4）刮宫术：一般仅作为甲氨蝶呤治疗及子宫动脉栓塞等治疗后的辅助治疗，可缩短疗程。要在做好输液、止血及手术准备的同时，须在彩色多普勒超声的监视下进行。

早期诊断对于宫颈妊娠的治疗意义重大。各种保守的治疗方法可以联合使用。治疗方法的选择，应根据患者的妊娠周数、出血量以及有无生育要求等因素综合决定，即使同一患者在不同的情况下，也可能采取不同的治疗方法。在行非手术治疗时，一定要定期监测血清hCG的变化，同时行彩色多普勒超声检查，了解胚胎组织的吸收情况，观察阴道出血，随时调整治疗方案。

【临床思维】

临床医生必须加强对宫颈妊娠的认识和重视，要提高宫颈妊娠与不全流产、难免流产之间的鉴别诊断能力与水平。详细询问病史，重视病史中提供的特殊之处，同时辅助检查也应该紧紧跟上。如今超声技术较普遍，对于本病例诊断亦不是非常困难，切不可误诊、误治、误操作。本病例有停经史及阴道出血史，医师并没有认真思考患者的叙述，由于经验不足或者不认识，未考虑到宫颈妊娠，误诊为难免流产，想问题过于简单化，致使入院后由于诊断失误导致失血性休克发生，切除了子宫。幸好手术及时，挽救了患者生命。给临床医生留下了深刻教训。

【吸取教训】

本病例的整个临床经过提醒我们，作为一名妇科医生，一定要经常阅读医学文献充实自己，积累临床知识和经验，开阔视野。检查患者时一定要仔细，想的问题要多一些，重视鉴别诊断，举一反三。同时结合本病例的分析，要做到入院后的常规辅助检查的全面性，不要武断。另外，在行人工流产术或清宫术时，如果遇到不能用常见原因解释的大量出血，并且未能刮出或吸出绒毛组织时，应考虑有可能是宫颈妊娠，并及时采取正确的处理措施。做人工流产术之前，必须常规行彩色多普勒超声检查，必须明确诊断，避免在条件简陋及准备不充分的情况下，进行宫颈管吸刮或搔刮术，这样会造成极其惨重的后果。

最后必须指出的一点是，宫颈妊娠的非手术治疗，受到妇科医生的关注。从患者治疗的心理因素、住院费用等因素考虑，应采用栓塞术后立即人工流产或清宫的方法较好些，均无明显的并发症出现。宫颈妊娠采用超选择性子宫动脉插管及灌注化疗的方法，不仅可以有效地治疗宫颈妊娠，而且可以避免大出血及治疗大出血，特别是对于有生育要求的妇女，确实是一种有效地治疗手段。此手术需要与介入科医生协作，此治疗方法完全可以替代传统的手术治疗，更好地为患者服务。

（吉林大学第一医院　张松灵　乐　杰）