子宫肌瘤合并妊娠发生红色变性误诊为先兆流产

【病历摘要】

女患，38岁。因“发现子宫肌瘤3年，停经17周，阴道出血加重5d”于2010年5月18日入院。患者平素月经周期规律，末次月经2010年1月23日，停经40余天在当地医院妇产科门诊行彩色多普勒超声检查，诊断为子宫肌瘤合并早期妊娠。肌瘤最大直径40mm。妊娠早期无恶心、呕吐等早孕反应。现停经17周，15d前无诱因出现下腹部不规律疼痛及阴道极少量出血，在当地妇幼保健院静脉滴注利托君（ritodrine）150mg加于5%葡萄糖注射液500ml，初始剂量为每分钟0．05mg，根据宫缩调节，每10min增加0．05mg／min，最大剂量可至每分钟0．35mg，下腹部不规律疼痛缓解，但阴道仍有少量出血。入院前1周出现不规律腹痛及间歇性阴道出血3次。入院3h前，出现头晕。孕1产0。患子宫肌瘤3年。

入院后查体：体温36．7℃，脉搏每分钟86次，呼吸每分钟18次，血压90／60mmHg。发育正常，营养中等，面容焦虑，自动体位，查体合作。心肺听诊未闻及异常。产科检查：宫底平脐，脐下子宫偏右侧可触及鹅卵大、质硬结节，活动度尚可，无明显压痛，可触及不规律宫缩，多普勒胎心仪听诊胎心每分钟140次。阴道窥器检查：阴道通畅，阴道内有极少血丝白带；宫颈光滑、着色，腹部彩色多普勒超声检查：中期妊娠，多个子宫肌瘤，大者位于宫底偏右侧11．7cm× 9．0cm×8．4cm。临床诊断：2胎0产妊娠17周；高龄初产妇；子宫肌瘤合并先兆流产。治疗以保胎、预防感染等对症治疗。症状稍有缓解，但仍有下腹部疼痛，有时疼痛难忍。仍有极少量阴道出血不时流出。

住院期间，胎动、胎心良好。孕妇及其家属多次要求行子宫肌瘤切除术，但因考虑到手术有可能流产而放弃。继续非手术治疗。入院第14天，患者症状仍未见明显好转。经综合分析和患者及其家属的强烈要求下，于2010年6月2日行剖腹探查术。术中动作轻柔，将宫底部偏右侧的手拳大肌瘤切除，出血不多，手术经过顺利。术后保胎和抗感染治疗。术后病理诊断：子宫平滑肌瘤红色变性。术后第5天患者阴道极少量出血及下腹部疼痛症状逐渐消失。术后第7天切口拆线，愈合良好，于2008年6月9日痊愈出院。出院时嘱其继续定期进行产前检查。妊娠36周起每周进行产前检查，并于2010年10月21日妊娠39＋2周提前入院待产，产程发动后行剖宫产手术，顺利分娩一女婴，体重3　250g。2010年10月29日痊愈出院。

【失误分析】

本病例的特点是产科医生只重视了先兆流产引发的腹痛和阴道出血，忽略了子宫肌瘤红色变性导致的下腹部疼痛及极少量出血，下腹部疼痛的症状明显这一特点，对子宫肌瘤红色变性及其导致的妊娠结局认识不足。诊断不完全明确，并没有考虑到子宫肌瘤红色变性的发生，所以按照先兆流产进行保胎治疗。在症状无缓解的条件下，也没有确定下腹部疼痛的原因是来自肌瘤红色变性，延误了治疗。另外，由于社会因素及医疗上医患关系的不和谐，子宫肌瘤切除手术难度大，风险更大。唯恐手术治疗失败导致医疗纠纷的发生。所以医生也不敢轻易接受患者的要求，甚至只以非手术治疗，导致患者的病情进一步加重。就此患者来讲，医生并没有真正理解到患者的心理状态，本例是位高龄初产妇，胎儿极其珍贵，得之不易。面对风险，经临床医生进一步综合分析和患者及其家属的强烈要求，在患者住院14d时才明确手术治疗。手术经过顺利。

【临床讨论】

子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肿瘤患者的0．5%～1．0%，占妊娠总数的0．3%～0．5%。但其实际发病率远较上述的数字高。若子宫肌瘤小又无明显的临床症状，在妊娠分娩过程中容易被忽略。子宫肌瘤合并妊娠的诊断并不困难，结合彩色多普勒超声检查容易诊断。可以动态观察整个妊娠期间子宫肌瘤的变化。肌瘤发生红色变性（red degeneration）多见于妊娠期和产褥期，为子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。可能与肌瘤体积迅速增大，肌瘤内小血管退行性变引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。此时的子宫肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质地软，漩涡状结构消失。光镜下可见组织高度水肿，瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核多溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。结合本病例，患者子宫较大肌瘤，3年病史未影响受孕，考虑肌瘤凸向子宫浆膜层生长，随妊娠周数的增长，子宫肌瘤由早孕时发现6．0cm，增长到11．7cm，同时出现先兆流产及肌瘤红色变性。在治疗中临床医生起初只是注重非手术治疗，并没有明确肌瘤红色变性，不敢手术，害怕担当风险。随后由于下腹痛持续较长时间不缓解反而加重，经过综合分析及全科医生会诊，才明确进行手术治疗。

1．子宫肌瘤和妊娠的相互关系

（1）子宫肌瘤对妊娠的影响：直径3．0cm以下的肌瘤妊娠无明显影响，3．0～4．9cm肌瘤的早产发生率约为20%，5．0cm以上肌瘤的早产发生率约为28%。子宫内膜下肌瘤和导致宫腔变形的肌壁间肌瘤，可引起不孕和流产。不引起宫腔变形的子宫肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤一般不影响生育，较大的子宫肌瘤可能影响胎儿宫内活动，导致胎位异常，如肩先露、臀先露等。肌瘤若位于宫颈或宫体下段，或嵌顿于盆腔可阻碍胎先露部入盆或下降，导致梗阻性难产；多个子宫肌瘤，尤其是肌壁间肌瘤影响子宫收缩，容易导致产后出血。另外，肌瘤可引起子宫复旧不良，恶露引流不畅，容易引起宫内感染及晚期产后出血。本病例为较大的伴红色变性的子宫浆膜下肌瘤合并妊娠，手术行子宫肌瘤切除，对胎儿的影响不大。只要术中动作轻柔，止血充分，技术娴熟，术后给予保胎治疗，一般手术成功率很高。本例就是最好的证明。

（2）妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠期由于激素的影响，子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤生长较快，容易发生退行性变，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变性如本例，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高。确诊后采用非手术治疗，包括卧床休息、纠正水、电解质失衡，冰袋冷敷下腹部以及适当镇静药和镇痛药。产后由于血供突然减少，也容易发生退行性变。合并子宫肌瘤的高危孕妇，应定时进行产前检查，严密观察，不必过早进行处理。在妊娠36周，应根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇的情况决定分娩方式。对于以剖宫产终止妊娠的病例，是否同时行子宫肌瘤切除，应根据具体情况而定。妊娠合并肌瘤不需要急于干预，但要预防产后出血的发生。

2．临床表现　早期妊娠时，子宫肌瘤特别是较大的子宫肌瘤，可表现为子宫形态不规则，表面有突起，大于妊娠月份；妊娠中晚期时，子宫前壁较大的浆膜下肌瘤，在腹壁表面有时可以触及。其他部位的子宫肌瘤，随着妊娠时间的推移，与周围正常组织界限不清；子宫后壁的肌瘤，可因增大的子宫影响而漏诊。妊娠期间出现剧烈腹痛伴发热，应想到子宫肌瘤红色变性。

3．处理原则　大的子宫肌瘤（直径＞10cm）发生红色变性，非手术治疗无明显效果，或肌瘤在短时间内增长迅速，肌瘤与胎盘位置接近，出现剧烈腹痛及阴道出血，子宫肌瘤发生蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫肌瘤继发感染或伴发腹膜炎，非手术治疗无效者，均应积极采取手术治疗。若采取手术治疗，术前应进行充分评估，与患者及其家属讲明手术的利与弊，备血充足，术中、术后注意宫缩药的应用。子宫肌瘤红色变性非手术治疗无效者，手术最好在妊娠5个月之前施行。

【临床思维】

子宫肌瘤合并妊娠属于高危妊娠，在进行定期产前检查时应动态、严密监测肌瘤的生长速度。对于出现合并症的患者，如肌瘤红色变性、胎位异常、胎儿宫内窘迫、子宫收缩乏力等，应密切观察并及时进行处理。同时要求临床医生的技术娴熟，术者的临床经验丰富，是治疗成功的关键。作为一名好的妇产科医生，应该具有博学知识，胆大心细。在关键时刻能够作出正确的决策，使患者能够转危为安。

必须指出，消除患者焦虑心理至关重要。高龄孕妇、不孕症治疗后受孕和习惯性流产的孕妇，均急切盼望生个健康的宝宝。一旦发现阴道出血和剧烈腹痛等不适，孕妇和其家属均会表现出高度紧张和恐惧。因此，做好健康教育、心理疏导，宣传有关先兆流产知识，重视围生期保健，及时和患者及其家属沟通，要让患者及其家属明白，早期先兆流产经保胎治疗后继续妊娠者，与胎儿是否发生先天畸形并没有直接相关性，早期流产经保胎治疗后继续妊娠者，对妊娠结局没有必然影响。这一点至关重要。

【吸取教训】

分析本病例的特点，妊娠中期，彩色多普勒超声检查示肌瘤多个，最大直径11．7cm，随妊娠月份增大，肌瘤增长快，腹腔容量有限，孕妇难以耐受妊娠，随妊娠继续，子宫敏感性增强，容易引起流产、早产，失去手术机会。多个子宫肌瘤且较大者形成机械性压迫，造成子宫内膜供血不足，影响胎儿生长发育。妊娠期肌瘤生长迅速，容易发生红色变性，如果出现本病例的特征，肌瘤过大建议手术治疗，且最佳时间在妊娠5个月内。术前积极保胎治疗，术中注意动作轻柔，掌握好尺度。较大的肌瘤切除后，随妊娠月份增大有子宫破裂的可能，且小肌瘤不能一次性切除，避免刺激诱发流产，避免留有死腔，术后积极预防感染及保胎治疗。术后继续妊娠，积极参加围生期保健，妊娠37周之后，彩色多普勒超声检查提示胎儿成熟，即可随机终止妊娠，保证母婴安全。

（吉林省妇幼保健院　葛　岩　吉林大学第一医院　乐　杰）