妊娠合并脑病误诊分析

【病历摘要】

女患，27岁。末次月经2009年9月20日，停经50d出现恶心，晨起呕吐等早孕反应，进食明显减少，易疲劳，四肢乏力，头晕。停经90d时，自觉记忆力明显下降，反应迟钝，下肢运动困难，站立不稳，后逐渐发展到上肢运动困难，当地医院诊断为病毒性脑炎，给予相应治疗1周后病情恶化，出现精神症状，四肢瘫痪、声音嘶哑、进食困难、呛咳，视物模糊、复视，嗜睡状态，其间呕吐1次，量少，呕吐物为胃内容物，因病情危重急，于2009年12月26日来我院门诊就诊。月经史：初潮14岁，月经周期30d，持续4～5d，经量中等，无痛经。婚育史：21岁结婚，未育。既往史：无心脏病、血液系统疾病、肝炎、糖尿病病史，无外伤史、手术史，无药物过敏、食物过敏史，个人史、家族史无特殊。

查体：体温38℃，脉搏每分钟130次，呼吸每分钟30次，血压80／50mmHg。一般状态差，发育正常，消瘦明显，神志不清。查体不合作，平卧位由平车推入病房。皮肤黏膜未见黄染及出血斑，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无异常，鼻唇沟变浅，口角正常。定向力障碍。眼睑下垂，不能闭目，贝尔征阳性，眼球呈水平震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，眼底视盘境界模糊、充血、水肿，眼底有片状出血。颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓无畸形，心率每分钟130次，心音低钝，心尖部听诊区闻及2／6级吹风样收缩期杂音，呼吸浅促。腹部略膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅰ级，为弛缓性瘫痪，袜套样感觉障碍，腱反射、膝反射等生理反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性。辅助检查：妇科经腹彩色多普勒超声检查（2009－12－26）：宫腔内见胎儿影像，胎心、胎动存在。血常规，尿常规，血生化均在正常范围内，丙氨酸转氨酶48U／L，门冬氨酸转氨酶46U／L。入院诊断：①妊娠12＋3周，宫内妊娠，单胎，活胎。②Guillain－Barre综合征的可能性大。

入院后处理：给予地塞米松20mg、能量合剂及5%葡萄糖注射液静脉滴注，紧急行腰椎穿刺，脑脊液压力及生化各项均正常。入院第2天，出现呼吸肌麻痹，呼吸浅慢每分钟9次。考虑纠正诊断为妊娠合并Wernicke脑病，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，支持对症处理，停用地塞米松，肌内注射维生素B1200mg及维生素B12500μg，口服维生素B630mg、维生素C 300mg，烟酸50mg，每日3次。病情明显好转，治疗40余天后，近期记忆力尚未完全恢复。于妊娠足月时剖宫产一男性活胎，母婴均健。

【失误分析】

1．病史提供不够详细，妊娠早期晨起呕吐常见，妊娠剧吐少见，而妊娠剧吐并发Wernicke脑病确实更少见。本例孕妇本人及其家属也缺少对妊娠剧吐的正确认识。

2．对Wernicke脑病的认识不足，典型症状和体征是精神或意识障碍、眼球运动障碍及共济失调三联症，而这三联症并不是必须并存的。此类病人很可能因为精神症状就诊于精神科或神经内科，或因为眼部症状就诊于眼科。各科医生首先想到的是本科疾病而很少考虑到其他专科的疾病，即使是神经内科医生。可见过分强调三联症及病史了解不详，均会导致误诊和漏诊。

3．缺乏对Wernicke脑病的警惕性，忽略了与其他疾病的鉴别诊断，与神经症状、脑血管症状、精神症状及体征相似，急性起病时常误诊为脑炎，慢性起病时常误诊为脑动脉硬化、精神分裂症等。

【临床讨论】

Wernicke脑病多为慢性酒精中毒所致，为维生素B1（硫胺）严重缺乏所致的急性或亚急性中枢神经系统代谢性疾病，临床上非常少见，由德国神经病理学家Carl wernicke于1881年首先报道，1914年开始报道了妊娠剧吐可引发Wernicke脑病，健康人体内储存的维生素B118d即可耗竭，35d后出现共济失调及精神症状，42d后则陷入昏迷。通常妊娠剧吐加之妊娠本身需要的增加引发相应维生素的缺乏，在机体有氧代谢过程中以焦磷酸硫胺素（TPP）形式参与丙酮脱氢酶系（PDHC）辅酶的组成，促成丙酮酸生成乙酰辅酶A进入三羧酸循环，维生素B1在体内无储存形式，孕期每日需要量增加为1．2～1．8mg，当丙酮脱氢酶系（PDHC）活性降到正常活性的50%时，糖代谢不能顺利进行，脑组织供能受影响，引起脑组织细胞变性、坏死，组织自溶，同时，乙酰胆碱等神经递质合成障碍，出现神经精神症状。焦磷酸硫胺素（TPP）也是转酮酶的辅酶成分，后者参与糖代谢的磷酸戊糖途径。此外，维生素B1还是神经系统细胞膜成分，维生素B1严重缺乏影响神经细胞膜对Na＋的通透性，从而使其功能失常而致病，此观点可以解释维生素B1治疗数小时后即可以有良好的疗效。

Wernicke脑病的病理特征是充血和点状出血，主要影响下丘脑和中脑，第三脑室壁、第四脑室底及中脑导水管周围灰质，乳头体经常受损。累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经核及相邻的被盖区，引起眼内、外肌不同程度瘫痪；损伤脑干的腹侧核团，引起眼震及平衡障碍；影响小脑皮质引起共济失调，小脑蚓部受损较半球为重，故以躯干共济失调为主；若波及上行性网状激活系统，则出现嗜睡和昏迷。

妊娠呕吐1个月以上出现Wernicke三联症，即精神或意识障碍，共济失调，眼球震颤。若同时伴发多发性神经炎，则为四联症。一般尿酮体阳性，排除脑炎、Guillain－Barre综合征、肝性脑病、精神病、多发性硬化、多发性脑梗死、脑血管意外后，可以诊断为Wernicke脑病。

近年来，典型Wernicke脑病已不多见，这是由于严重营养不良锐减及患者的眼肌麻痹及意识障碍经维生素治疗，多数可以很快恢复。

【临床思维】

妊娠剧吐患者合并Wernicke脑病时，误诊率较高，这是因为多以隐匿起病，主要表现为眼肌麻痹，以外展运动障碍居多，其次为垂直运动障碍及凝视麻痹，可有眼球浮动、瞳孔缩小、对光反应异常。眼球震颤出现频率较高，常见水平性眼球震颤，也有垂直性眼球震颤。也常出现眼睑下垂和核间性眼肌麻痹，部分患者累及视神经。主管眼肌运动的神经核分布在中脑和脑桥，有报道称Wernicke脑病患者尸检发现累及中脑占50%，累及脑桥占61%，中脑顶盖是垂直注视障碍常见的病变部位，向上注视麻痹是双侧顶盖前区，被盖或后联合与顶盖前区结合处受损。眼球浮动是脑桥被盖部受损伤所致。

躯干共济失调，表现为步态不稳，不能行走，指鼻试验阳性，因小脑病变蚓部重于半球，故躯干共济失调突出，可出现发音障碍及巴宾斯基征阳性，近期国内外学者认为该体征与脑桥中央脱髓鞘有关。

不同程度的意识障碍、计算困难、遗忘性精神障碍（包括顺行性和逆行性）业已证实，乳头体是Papez环的重要中间站，与近事记忆有关，其传入、传出纤维是海马下脚和丘脑的前腹核，均与记忆明显相关，它的损伤必然导致精神与近记忆障碍，意识障碍主要是脑干网状结构受损，但昏迷少见。Wernicke脑病与Korsakoff综合征为同一综合征的不同类型或不同的发展阶段。Korsakoff综合征是由Korsakoff于1887年首先描述一些酒精依赖者在其他认知能力相对完整的情况下，出现明显的记忆障碍，Korsakoff综合征的最显著特征是对所发生的事情缺乏记忆，近期的事物容易遗忘，远期记忆也模糊不清，有些病人为了掩盖记忆障碍，会编造或虚构一些情节，形成记忆虚构或错构，但也有许多病人并无此症状。有些病人除记忆力受损外，智力等其他方面相对正常，瞬间记忆相对完好，但信息的保存时间缩短到只有数分钟。患者遗忘的内容大多按时间先后层次分明，先累及近期记忆，逐渐累及远期记忆。由于患者言谈举止大体正常，故早期容易被忽略。疾病后期，除明显的记忆障碍外，常常还并发其他认知功能缺损。与其他原因引起的痴呆相比，Korsakoff综合征患者伴有表情淡漠、行为缺乏始动性及自知力严重受损。这些均提示病变源于皮质。Wernicke脑病与Korsakoff综合征两者具有共同的病因及共同的病理表现，同时出现称为Wernicke－Korsakoff综合征。但并非所有的Wernicke脑病均发展为Korsakoff综合征，也有不少Korsakoff综合征病人在病程中并无Wernicke脑病发作史。

多发性神经炎：肌电图异常，表现为四肢乏力、肌痛，有手套、袜套样感觉障碍，腱反射减弱或消失，有垂足及小腿肌萎缩，亦可有四肢自主神经症状，如手足多汗及发红等。

肌病：罕见报道，有报道称病人出现下肢近端肌瘫痪。

Wernicke脑病的其他症状，还包括舌咽神经、迷走神经麻痹，四肢肌力减退，双上肢或双下肢肌力减退，双下肢近端肌瘫痪，精神症状如淡漠，不自主哭笑等。

诊断主要依据典型病史及特征性三联症，但是等待典型三联症出现时再下诊断，必然有可能误治，当病因明确又出现无法解释的精神神经症状或眼征或共济失调时，应该警惕发生Wernicke脑病的可能。血清红细胞转酮酶活性减低和磁共振成像有助于证实临床诊断，典型表现为第三脑室周区和中脑导水管区对称性分布的长T1、长T2信号，有早期诊断价值。有学者认为，用磁共振成像计算乳头体体积非常敏感，但是尽管目前用磁共振成像已能显示乳头体萎缩，但若不做尸检，仍有可能漏诊25%左右。CT表现可正常，也可见脑室扩大或皮质萎缩，脑沟、脑裂增宽。值得指出的是，尽管脑部CT和磁共振成像正常，仍不能排除Wernicke脑病的诊断。脑电图异常，可出现弥漫性慢波θ波爆发。肌电图可见神经传导减慢。基于检查结果的敏感性较低，我们认为在临床上如无条件做上述检查或部分检查结果正常而又高度怀疑是Wernicke脑病时，可用选择维生素B1试验性治疗，以减少误诊。

【吸取教训】

妊娠剧吐患者合并Wernicke脑病时极易误诊，诊断主要依靠有引起维生素B1缺乏的因素，典型的三联症或四联症，实验室检查可发现血中丙酮酸浓度高于正常，或维生素B1浓度低于正常，以及头颅磁共振成像特异性表现。但是由于三联症或四联症并非一定并存，此类患者可因眼部症状而就诊眼科，因精神症状就诊于精神科。Wernike－Korsakoff综合征的精神神经症状与多发性脑梗死、小脑及脑干疾病相似，有时误诊为血管性痴呆。

在临床上若出现无法解释的精神症状、眼征或共济失调时，应警惕本病的可能，必要时行试验性维生素B1治疗，因本病为急症，首选维生素B1每天100～200mg肌内注射，疗程约需1个月，随后改为口服，疗程可长达数月。对眼征、意识障碍或精神障碍，可有明显效果，一般治疗2周无效可以排除本病。对无实验室检查条件的医院，也可以给予试验性维生素B1治疗，既不延误病情治疗，又无不良反应。关于本病的治疗，多数学者认为早期给予大剂量维生素B1、补充烟酸和其他B族维生素，去除病因，多能终止疾病的发展，临床症状可部分或完全逆转。眼肌麻痹对治疗的反应最敏感，其次为共济失调和多发性周围神经炎，精神症状的恢复最慢，取决于治疗前的持续时间，多不能完全恢复。本病属于急诊范畴，病死率较高，应积极救治，若诊断成立，应首选肌内注射维生素B1200mg，每日1次，维生素B1溶液应是新鲜配制的，因为其遇热后会失活，肌内注射后仍应坚持口服，疗程需数月。

关于Wernicke脑病的鉴别诊断，患者出现意识障碍、嗜睡、昏迷，合并维生素B1缺乏所导致的多发性周围神经炎症状，如四肢远端的痛温觉减退，与甲型病毒性肝炎、病毒性脑炎、吉兰－巴雷综合征及脑出血容易混淆，妊娠剧吐后出现神经症状时应考虑到本病。用维生素B1做诊断性治疗，病情好转则更具有说服力。给予大量维生素B1治疗后，眼肌麻痹数小时或数天内迅速改善，眼球震颤、共济失调和精神症状则在数天至数周内改善，部分患者会遗留有眼球震颤和共济失调。脑动脉硬化症多见于60岁以上老年妇女，可有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，表现为健忘、痴呆和个性改变，眼底检查有动脉硬化征象。病毒性脑炎多有感染的前驱症状，以发热、头痛和颅内压增高，部分表现为精神行为异常，脑脊液和脑电图多有异常。CT和MRI常表现为额叶和颞叶的炎症性病灶。功能性精神病多有精神创伤史、家族史、反复发作史等，无器质性损害体征。其他尚需与多发性硬化，周围神经炎等疾病相鉴别。

持续、频繁、剧烈的呕吐，并非是早孕的正常表现，Wernicke脑病亦不常见，这种易感性不同可能与遗传相关。有学者发现，作为辅酶的硫酸焦膦酸酯的亲和力有个体差异，同样脑葡萄糖代谢酶系与转酮酶水平也不相同，故虽然不同种族、不同个体中有同样程度的维生素B1缺乏，但发生Wernicke脑病的概率不同，目前并无可靠的发病率统计，应该引起重视并及早治疗，纠正能量及维生素缺乏，以免引起严重后果，本例观察Wernicke脑病患者及早治疗未对胎儿造成明显影响，是否需要终止妊娠尚需进一步讨论。

妊娠剧吐不仅可以引起水、电解质紊乱、酸中毒，还可伴发维生素缺乏，特别是维生素B1缺乏严重者，可引起Wernicke脑病，故临床上除必要的补液，纠正酸中毒外，还必须补充足量的维生素，特别是补充足量的维生素B1，鼓励患者进食富含维生素B1的谷类、豆类、瘦肉等，对不能进食者应静脉补充营养液，妊娠剧吐治疗过程中应注意患者的步态，眼球运动有无异常以及有无精神神经症状，做到及时发现、及早治疗。

妊娠剧吐患者在补充维生素B1前，禁用葡萄糖和激素。葡萄糖使丙酮酸脱氢酶活性降低，丙酮酸无法进入三羧酸循环氧化供能，血中丙酮酸浓度增高，即可出现精神神经症状。激素可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深。因本病的危害性大，误诊的患者多，许多学者建议在慢性酒精中毒、妊娠剧吐及各种原因引起的营养不良患者，应常规补充维生素B1，每当疑诊Wernicke脑病时，在静脉滴注葡萄糖注射液之前，应该先给予维生素B1以避免该病的发生和病情加重。

综上所述，详细追问病史，了解妊娠期患者饮食情况及发病时限，综合辅助检查结果，及时进行维生素B1的补充，是治疗Wernicke脑病的关键。同时要加强对妊娠剧吐危害性的宣传，加强临床医生对Wernicke脑病的认识。

（吉林大学第一医院　张媛媛　乐　杰）