妊娠中期胎盘植入致子宫破裂误诊为急性胃溃疡穿孔

【病历摘要】

女患，36岁，孕3产1。以“停经25＋4周，持续性腹痛伴恶心、呕吐8h”的主诉来我院产科门诊就诊。患者自述1周前饭后突然出现胃灼热感、胃胀等不适症状，未予重视。8h前自觉腹痛，呈持续性隐痛，伴腰部不适、恶心、呕吐，无腹泻，无阴道出血、流液，在当地医院以“妊娠合并急性胃肠炎”的诊断，给予补液、对症、抗感染治疗，症状明显无缓解，腹痛加剧，呈持续性，并出现头晕、心慌、乏力等症状，急诊来我院。患者平素月经周期规律，末次月经2009年4月8日，未定期进行产前检查。患者于10年前自娩一女活婴，现体健，3年前妊娠2个月行人工流产术。既往有胃溃疡病史5年。本次发病以来食欲极差。查体：体温36℃、脉搏每分钟92次，呼吸每分钟22次，血压90／55mm Hg。面色苍白，全身皮肤、黏膜苍白，心尖部柔软吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音清晰。腹部膨隆，腹痛拒按，全腹有压痛，无反跳痛及肌紧张；腹部叩诊有移动性浊音，肝脾触诊不满意。产科检查：子宫长度30cm，腹围96cm，未闻及胎心，枕左后位，胎头高浮；肛查宫口未开，先露头，高浮。实验室检查：血红蛋白90g／L，红细胞计数3．12×1012／L，白细胞计数12．8×109／L，中性粒细胞0．89，淋巴细胞0．12，血小板计数310× 109／L。急查凝血4项均为正常值。B型超声检查提示：妊娠25＋4周胎死宫内；盆腹腔有较多积液。腹腔穿刺抽出暗红色血性液体约5ml。初步诊断：中期妊娠；死胎；腹痛待查，急性胃溃疡穿孔？

入院2h后，急诊在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内有暗红色血性液体1　000ml左右，胃、十二指肠未见穿孔。仔细检查如妊娠6个月大的子宫，见宫底偏右侧后壁有一3cm破口，有少量活动性出血，破口处可见胎盘组织，胎盘组织植入子宫肌层并穿透子宫浆膜层。立即延伸破口，取出一死女婴，羊水Ⅲ度污染，仔细检查见胎盘附着于子宫后壁，大部分植入子宫壁，剥离困难，征得家属同意后行子宫次全切除术。术中出血约300ml，输注红细胞悬液3U，血浆400ml。术后诊断：中期妊娠；胎盘植入；自发性子宫破裂；死胎。术后给予广谱抗生素预防感染及对症处理，术后病理报告为胎盘植入，部分穿透浆膜层，面积3cm×5cm，慢性蜕膜炎。术后经过顺利。术后第7天拆线，切口愈合良好。术后第9天痊愈出院。

【失误分析】

1．产科医生对胎盘植入的认识不足　由于胎盘植入的总体发病率较低，胎盘穿透致子宫破裂的情况更少见，产科医生往往诊断胎盘植入的经验不足，产前准确诊断尤为困难。患者系妊娠中期胎盘植入所致的自发性子宫破裂，在妊娠中期患者持续性上腹部不适，未予重视，后出现持续性腹痛，伴发恶心、呕吐等，均表现为消化系统症状，故产科医生按“急性胃肠炎”治疗，当治疗无效且症状继续加重，并发生头晕、心慌、乏力等失血性休克表现，因考虑患者有胃溃疡病史，B型超声检查及腹腔穿刺考虑腹腔内出血，故考虑急性胃溃疡穿孔。究其原因，此例患者的症状及病史均为消化系统的表现，并无明显妇产科的症状和体征，B型超声检查也未发现胎盘植入子宫肌壁全层及子宫肌层不连续等异常图像。虽然患者有分娩及人工流产史，但并无明显的高危因素，术前考虑不充分，故发生误诊。因此，产科医生应加强少见产科急腹症的学习。

2．辅助检查准确率不高　B型超声检查仅发现腹腔多量积液，未发现胎盘植入及子宫破裂的影像学特征，可能的原因是与该病少见、超声科医生对胎盘植入、自发性子宫破裂的认识有所欠缺，国内在这方面的文献也较少，超声科医师经验也不足。

【临床讨论】

胎盘植入是少见的严重产科并发症之一，严重威胁孕产妇的生命安全。正常情况下，胎盘附着子宫壁的部分有妊娠子宫内膜形成的底蜕膜，使得胎盘绒毛与子宫肌层分隔。当胎盘直接黏附到子宫肌层，蜕膜部分或全部消失时，即可发生胎盘植入。胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不良或缺如等原因，为获取血液供应，胎盘绒毛组织从发育不全的底蜕蟆深入至子宫肌层，甚至达到浆膜层，容易造成大出血、感染、甚至子宫破裂和周围脏器损伤等严重后果，孕产妇及围生儿死亡率高。多见于妊娠晚期，发生率约为9．5／100　000。

1．诱发因素　目前认为人工流产术和剖宫产术是导致胎盘植入的最常见原因。

（1）过度刮宫、多次刮宫、剖宫产史、子宫肌瘤切除术史、残角子宫、徒手剥离胎盘、产褥感染等，均是胎盘植入的高危因素。上述的高危因素可致子宫内膜损伤或子宫内膜炎症，使再次妊娠后蜕蟆发育不全、胎盘绒毛发育不良而深入至子宫肌层，造成胎盘植入。

（2）胎盘附着部位异常，如附着在宫角、宫颈，因附着处子宫内膜很薄，有利于绒毛侵入子宫肌层。

2．分类

（1）根据胎盘植入子宫肌层的深浅程度不同，可分为3种类型。①侵入性胎盘：胎盘绒毛与子宫肌层直接粘连一起，中间无蜕蟆组织予以分离，由于粘连紧密，胎儿娩出后胎盘不能自行剥离。②植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达子宫浆膜，甚至穿透子宫浆膜层导致子宫破裂。

（2）根据胎盘植入及穿透的面积不同分为两种。①完全植入性胎盘：整个胎盘均植入子宫肌层。②部分性植入胎盘：胎盘部分植入子宫肌层。

（3）根据胎盘植入面积大小分为两种。①轻度植入性胎盘：胎盘植入面积＜1／2。②重度植入性胎盘：胎盘植入面积≥1／2。临床上植入面积大小与产后流血量相关，此种分类方法对于选择治疗方式有指导意义。

3．临床表现　胎盘植入最常见的临床表现是胎儿娩出后胎盘持续全部或部分不剥离，产后大出血。妊娠期当胎盘穿透子宫浆膜层时，常导致子宫破裂，可以发生腹腔内出血、严重腹痛、腹膜刺激征或失血性休克等。大量失血可致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。胎盘穿透也可累及邻近脏器，累及膀胱发生血尿最常见。

4．诊断

（1）临床诊断：剖宫产时或阴道产后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断，发现胎盘不能自行剥离，徒手胎盘剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离。凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血，即可诊断为胎盘植入。

（2）影像学检查

1）彩色多普勒超声诊断的依据有：子宫肌层的正常低回声影消失或变薄可＜1mm；胎盘和子宫肌层之间清晰的蜕膜层回声带消失；胎盘中的血管腔显著扩张，呈“瑞士奶酪样”改变，可穿透子宫肌层甚至达膀胱壁；胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外，这是胎盘穿透的特异表现；子宫与膀胱之间的高回声界面影变薄而不规则，或光点紊乱，提示可能侵犯至膀胱；彩色多普勒超声显示胎盘植入部位的子宫肌层内血流信号丰富。

2）磁共振成像：判断膀胱是否累及和判断子宫后壁、侧壁的植入性胎盘较有价值，因其费用昂贵，产科临床应用受限。

（3）病理学诊断：绒毛直接植入子宫肌层；徒手剥离胎盘及刮宫组织镜检，均见胎盘母体存有子宫肌层碎片。

（4）血清甲胎蛋白异常增高：胎盘植入孕妇的血清甲胎蛋白水平显著增高，达到正常孕妇的2～5倍，在排除胎儿畸形、多胎妊娠后，应怀疑胎盘植入。此种检测方法简便、易行，对有高危因素的孕妇，应检测血清甲胎蛋白水平，可对胎盘植入进行初步筛查，便于及早诊断。

5．鉴别诊断　妊娠期胎盘植入常伴有子宫收缩，需和先兆早产相鉴别；子宫可有明显压痛，宫缩间歇亦不缓解，需和胎盘早剥相鉴别。此外，还需和妊娠合并外科急腹症相鉴别。超声在产前诊断胎盘植入尤其是穿透性胎盘起重要作用。

6．治疗　妊娠期发现可疑胎盘植入，应采取积极的预防措施，避免腹部受压冲击、性生活等增加腹腔压力的因素，根据植入胎盘侵入子宫肌层的程度，适时终止妊娠，避免子宫破裂的发生。胎盘植入的治疗包括手术治疗和非手术治疗两种。

（1）手术治疗：手术包括全子宫切除术或次全子宫切除术，能够迅速、彻底止血，但是丧失生育能力。对植入面积＞1／2，且失血量＞1　000ml，伴有休克或合并前置胎盘的胎盘植入患者，穿透性胎盘致子宫破裂者，需急诊手术。病情危重的情况下，应以次全子宫切除为宜，个别情况可考虑胎盘植入部位子宫楔形切除，若保留子宫应警惕晚期产后出血的可能。本例为罕见的穿透性植入胎盘导致子宫破裂，且胎盘植入面积较大，患者无生育要求，故行次全子宫切除术。

当胎盘侵犯邻近脏器如膀胱、直肠时，若伴有大出血可行部分膀胱、直肠切除术；如不伴有大出血，还是以非手术治疗为宜。

（2）非手术治疗：当胎盘植入范围较小、失血量较少时，可行非手术治疗，此种治疗特点是止血缓慢，不够彻底，但可能保留生育功能。非手术治疗包括徒手剥离胎盘，残余病灶搔刮、剪除，宫腔镜下电凝或植入胎盘电切除术，宫腔填塞，髂内动脉结扎或栓塞，术后全身或局部应用甲氨蝶呤。同时应用抗贫血药物，抗生素预防感染治疗，并行B型超声监测和检测血清绒毛促性腺激素（hCG）水平。

7．预防

（1）搞好计划生育的宣教工作、指导正确的避孕方法，减少人工流产及刮宫。

（2）掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。

（3）严格执行计划生育政策，少生优生优育。

【临床思维】

胎盘植入是产科较少见的危重症，穿透性胎盘更少见，而本例为中期妊娠，穿透性胎盘致子宫破裂。穿透性植入胎盘处理不及时，很可能子宫切除或危及产妇生命。此例是以“上腹痛伴恶心、呕吐8h”的主诉入院，症状倾向急性胃炎等消化系统疾病，不是以妇产科症状就医，而停经仅20周，未考虑胎盘植入及子宫破裂的可能性，产科医生及超声医生均未能及时作出正确诊断。此例如处理不当，有失血性休克、严重感染、弥散性血管内凝血甚至死亡的危险。所幸及时进行了剖腹探查术，并行次全子宫切除，挽救了产妇生命。妊娠期发生急腹症及腹腔内出血表现时，除积极考虑相关外科疾病外，亦应考虑某些产科并发症的可能。产科医生应加强产科少见病种的认识，应仔细询问病史、细心全面查体，结合辅助检查结果进行临床思维，减少漏诊及误诊。本例属于非过失性误诊及技术性误诊，是由于对胎盘植入尤其是穿透性胎盘的认识不足所致。

【吸取教训】

胎盘植入是妊娠期少见且危重的并发症，剖宫产史、刮宫史及子宫发育不良是其三大好发因素。大多在足月分娩第三产程时发生，在妊娠中期发生穿透性胎盘更是罕见，文献报道其发病率仅为1∶2　000～1∶7　000。若处理不及时可引起子宫穿孔、子宫破裂，引起腹腔内出血、失血性休克、继发感染甚至危及孕产妇生命。胎盘植入的主要原因是子宫底蜕膜发育不良或创伤性受损，使蜕膜部分或全部缺乏，胎盘为获取血液供给，绒毛向子宫肌层生长甚至达浆膜层。临床处理胎盘植入时，应结合子宫损伤程度、植入面积大小以及出血多少，综合考虑并及时手术，手术方式以全子宫切除术或次全子宫切除术为主。

妊娠中期胎盘植入穿透子宫浆膜层造成子宫破裂，在临床上比较罕见。本例患者因发生胎盘植入的高危因素不明显，临床表现又是以消化道症状为主，且有胃溃疡病史，误诊为急性胃肠炎，所幸因腹腔内出血考虑有胃溃疡穿孔的可能，及时进行了剖腹探查，并在术中明确诊断，及时行次全子宫切除术，挽救了患者生命。因此，对于妊娠各期出现急腹症、即使是上腹部疼痛，亦应详细询问既往孕产史，在除外内、外科疾病及异位妊娠、流产等原因外，应考虑胎盘植入子宫破裂的可能，及时诊断及尽快治疗。

胎盘植入在产前作出诊断是困难的，因病情凶险，严重威胁孕产妇生命安全，故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的诱发因素。加强孕期保健，提高产科质量；妊娠期应定期行产前检查，对有高危因素的孕妇，产科医生要提高警惕，应仔细行彩色多普勒超声检查，注意子宫胎盘交界面的情况，有条件的医院可做磁共振成像，尽可能提高产前诊断率。有研究表明，利用超声、磁共振成像及血清甲胎蛋白测定，50%穿透性胎盘病例可以在产前作出诊断。有可能出现胎盘植入的孕妇，产前要有充分的思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院，应将孕产妇转送到有条件的医院分娩，同时需有经验的产科医生在场指导，避免出现严重的产科并发症。妊娠期间一旦出现腹腔内出血的临床表现，应尽快进行剖腹探查术，以减少出血量。若无法在产前确诊，也应根据其腹痛体征，果断决定是否进行剖腹探查。术中根据胎盘植入面积大小、失血量多少、是否有休克症状和是否有生育要求，采取不同的治疗方法。

（西安交通大学医学院第一附属医院　黄　谱　苟文丽）