阔韧带妊娠误诊为正常妊娠合并双子宫畸形

【病历摘要】

初孕妇，32岁。以“停经33周，间歇性腹痛1周，阴道出血8h”主诉急诊来我院产科门诊就诊。自述停经早期无明显早孕反应。停经3个月时曾出现阴道少量出血，伴腹部隐痛，持续约1周，未予重视，休息后阴道出血及腹痛症状缓解。停经4个月余自觉胎动，妊娠中晚期无明显腹痛史，未行定期产前检查。1周前无明显诱因出现右侧腹部隐痛，呈间歇性，无明显规律，夜晚明显。8h前开始出现阴道少量出血，故急诊来我院。2年前早孕人工流产1次。行彩色多普勒超声检查，提示晚期妊娠，臀先露，胎盘Ⅱ度，双子宫，右侧宫内妊娠。胎盘后方及边缘未见积液，胎盘位置正常。胎头双顶径7．7cm。初步诊断为正常妊娠合并双子宫畸形，收入产科病房。

入院后查体：体温36．7℃，脉搏每分钟116次，呼吸每分钟20次，血压107／63mmHg。神志清楚，营养欠佳，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染。心肺听诊未闻及明显异常。腹部膨隆如妊娠8个月，双下肢无水肿。产科检查：子宫长度29cm，腹围90cm，骶右前位，胎心每分钟144次，可触及不规律宫缩。肛诊宫口未开，先露位于坐骨棘上3cm，骨盆外测量正常。临床诊断为1胎0产妊娠33周骶右前位、产前阴道出血原因待查（胎盘早剥？先兆早产）。给予抑制宫缩、止血、支持对症处理，腹痛及阴道出血无明显减轻，因产妇及其家属拒绝终止妊娠，强烈要求保胎治疗，遂给予严密观察。于入院第4天突发下腹部剧痛。立即检查全腹压痛、反跳痛（＋），胎心每分钟160次，急诊行B型超声检查，提示胎盘右侧边缘液性暗区。考虑胎盘早剥，故急诊在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中盆腔吸出血性液体约500ml，仔细探查见子宫位于左下腹如妊娠3个月大，质软，表面光滑，斜向左下方，被动牵拉位；左侧输卵管、卵巢正常；子宫右侧可见一完整妊娠囊，表面覆盖质韧包膜，光滑无出血灶，右侧输卵管、卵巢附着于其后下方，妊娠囊后方及右侧与盆壁粘连，部分血管自妊娠物伸出，着床在大网膜上，考虑诊断为阔韧带妊娠，术中剖开妊娠囊，吸出羊水约300ml，娩出一女活婴，新生儿Apgar评分6－7－8。术中切除部分大网膜，分离妊娠囊，妊娠囊左侧紧紧附着于子宫，并有血管与右侧宫角相通，下方胎膜囊止于宫颈内口水平。予以完整剥离切除该妊娠囊，胎盘附着处广泛渗血，止血纱布填塞止血，并切除右侧部分阔韧带及右侧输卵管，放置腹腔引流管。术后将切除的妊娠囊送病理证实为阔韧带妊娠，术中术后输红细胞悬液4U和血浆400ml，术后给予抗感染、止血、对症治疗。术后第3天拔除引流管，术后第9天拆线，切口愈合良好。术后第10天痊愈出院。

【失误分析】

1．阔韧带妊娠是异位妊娠的一种。能够被误诊为双子宫畸形，是与阔韧带的解剖结构有一定关系。阔韧带系子宫两侧缘伸展至骨盆壁的两个翼状结构。阔韧带把盆腔分为前后两部分。每条阔韧带是一个包绕各种结构的腹膜皱褶。它有上缘、侧缘、下缘和中缘。上缘的内侧2／3形成输卵管系膜，附着于输卵管。上缘的外侧1／3从输卵管伞端下方向外侧延伸达骨盆壁，形成骨盆漏斗韧带（也称卵巢悬韧带），输卵管下的阔韧带部分即为输卵管系膜，由两层腹膜组成。在B型超声图像上，阔韧带上缘前后两叶及下缘形成类似子宫底部、前壁、后壁及宫颈段样回声，且妊娠囊在阔韧带内，妊娠囊及胚芽在阔韧带两叶之间生长，增大的妊娠囊似位于子宫内。因此，本例患者在B型超声检查的时候，发现胎盘外周可见一层极薄的“子宫壁”，实际是完整的阔韧带所形成的包膜。因此，误将阔韧带妊娠当作宫内妊娠，加之探及正常子宫，故误诊为双子宫畸形。

2．阔韧带妊娠维持至妊娠晚期的病例实属罕见。阔韧带妊娠的临床表现不典型，本例患者仅在妊娠3个月时有少量阴道出血及轻微腹痛，且能够自行缓解。至妊娠晚期，腹痛和阴道出血需鉴别的疾病较多，临床医师主要考虑了妊娠期间的常见病及多发病，未考虑到阔韧带妊娠的可能性。

3．患者于妊娠早期出现临床症状时未加重视，妊娠期间也未进行定期产前检查，失去了作出正确诊断的机会。直至出现腹痛及阴道出血后就诊，已属妊娠晚期。所幸此例患者结局尚是比较满意的，母婴均未发生严重并发症。

【临床讨论】

胚泡正常着床于子宫腔的子宫蜕膜层，当着床于子宫腔以外的任何部位时，称为异位妊娠。阔韧带妊娠是指胎儿或妊娠组织在阔韧带的叶上生长，属于一种特殊部位的异位妊娠。95%以上的异位妊娠发生于输卵管，发生在阔韧带罕见，因胎盘附着部位异常，血液供应不足，胎儿难以存活至妊娠足月。阔韧带妊娠的发病率，据报道仅为异位妊娠的0．5%～1．3%，或为妊娠的1／183　900。目前报道的阔韧带妊娠多为早期妊娠，手术前确诊相当困难，阔韧带妊娠至妊娠中、晚期极为罕见。

1．发生机制　阔韧带妊娠的发生机制可能是输卵管妊娠破裂或流产，妊娠产物进入阔韧带内并种植；受精卵原种植在卵巢，并向阔韧带两叶间生长或原先种植在阔韧带，以后再伸入至两叶。

2．临床表现

（1）不规则阴道出血：由于子宫蜕膜退行性改变及脱落引起子宫出血。胚胎死亡不久蜕膜蜕变及小片状脱落，偶可完整排出，称为宫腔的管样蜕膜。若胚胎存活，阴道出血量少或不明显。

（2）腹痛：阔韧带妊娠典型的临床表现是早期常有腹部隐痛，至妊娠中晚期可能出现胎动时疼痛加重。若阔韧带妊娠破裂，表现为剧烈腹痛。阔韧带妊娠形成的包块，因无正常生理结构支持、固定，当孕妇活动和（或）胎儿活动频繁时，容易形成蒂扭转，亦可出现剧烈腹痛。

（3）阔韧带妊娠至20周以后，可有胎动表现。

（4）阔韧带妊娠破裂时，可有急腹症及失血性休克的表现。

（5）子宫增大：妊娠早期时，子宫经历与正常妊娠相似的变化，包括宫颈及子宫峡部变软，宫体增大。子宫内膜发生不同程度蜕膜变。但子宫缺乏变化并不能排除异位妊娠。

（6）若能等到妊娠中晚期，腹部检查可发现胎儿表浅，子宫轮廓不清，胎心音极清楚，双合诊触不到胎儿先露部。

总之，阔韧带妊娠的临床症状及体征不典型，症状与异位妊娠是否破裂有关。因此，对于早孕行人工流产术，若未见绒毛、中期妊娠引产失败而探查宫腔无明显增大时，应警惕阔韧带妊娠。对突然出现急性腹痛及失血性休克时，应想到阔韧带妊娠破裂的可能。

3．辅助检查

（1）B型超声检查：缺乏宫内妊娠影像，在一侧宫旁发现孕囊样肿块。通常无法作出具体的定位。

（2）腹腔镜检查：诊断性腹腔镜的优点包括：①对大多数病例能作出明确诊断。②可同时行腹腔镜手术操作，切除异位妊娠肿块。③能够直接注射化学药物（甲氨蝶呤）至异位妊娠肿块内。腹腔镜检查对于异位妊娠破裂、内出血严重的病例不宜应用。

4．诊断　阔韧带妊娠罕见，病史特点及临床症状亦无特异性，术前不容易作出及时的明确的定位诊断，故术前确诊为阔韧带妊娠极为困难。但阔韧带妊娠也属于异位妊娠的范畴，根据病史中的停经、腹痛、阴道出血3大特点，结合B型超声检查，可以作出初步诊断。

5．治疗　一旦确诊为阔韧带妊娠，手术应越早进行越好。妊娠期间若发生胎盘早剥，容易出现难以预料的大出血。故术前应做好抢救准备。对阴道大量出血、出现失血性休克时，应积极输血、抢救休克的同时，急诊手术及时行剖腹取胎术，对胎盘的处理应慎重，视具体情况决定手术方式，必要时需切除同侧输卵管，若已至妊娠晚期且胎儿能够成活者，应先娩出并抢救胎儿。不应强行剥离胎盘，可在紧靠胎盘处结扎脐带并严密止血，留在腹腔内，待其自然吸收，定期通过B型超声检查及血清hCG了解胎盘退化及吸收程度，因可能引起感染、粘连、肠梗阻等，应严密观察，及时发现并处理并发症。

【临床思维】

阔韧带妊娠临床少见，可能是原发于阔韧带部位的异位妊娠，也可能是继发于输卵管妊娠或卵巢妊娠的阔韧带妊娠。本例患者停经3个月时，曾出现少量阴道出血伴腹部隐痛，持续约1周，未予重视，休息后阴道出血及腹痛症状缓解，有可能是继发于输卵管妊娠流产。妊娠物种植于右侧阔韧带，胎盘有血管与大网膜及右侧子宫角相连，故血供尚丰富，胎儿发育尚可，直至妊娠晚期才出现明显的症状及体征。因阔韧带妊娠发育至妊娠晚期且胎儿存活的情况罕见，而且许多妊娠相关疾病，均可有腹痛及阴道出血的临床表现，妇产科医生及超声医生均未能及时作出正确诊断。产科医师应加强产科少见病种的认识，不应将妊娠期腹痛及阴道出血简单地归咎为产科常见病和多发病所致，应仔细询问病史、细心全面查体，结合辅助检查结果进行临床思维，减少漏诊及误诊。本病例属于非过失性误诊及技术性误诊，是由于对阔韧带妊娠认识不足及患者临床表现不具有特异性的缘故。

【吸取教训】

阔韧带妊娠至妊娠晚期，确诊确实有一定困难。除认真询问病史外，应仔细进行全身检查及盆腔检查，并借助有效地辅助检查，及时作出诊断。本例虽然术前未能作出正确诊断，所幸因怀疑胎盘早剥急诊行剖腹探查术，未造成严重后果。本例应吸取的教训包括以下几点。

1．做好孕产期保健宣传，加强孕产妇自我保健意识，重视产前检查，提倡妊娠早期检查，以确定妊娠部位及胚胎发育状况，尽可能将对病人的危害降到最低。患者妊娠3个月时曾出现腹痛及异常阴道出血，若能及时就诊或行B型超声检查，就有可能做到早期诊断、尽早处理。

2．妇产科医生不应过分依赖辅助检查。

3．妇产科医生应加强对少见疾病的学习，提高认识及警惕性。

4．超声医师也应提高诊断能力和水平，综合考虑各方面的因素，将误诊减少到最低。本病例B型超声检查提示阔韧带前后叶及下缘呈低回声，欠清晰，隐约可辨，与正常的肌层回声稍有不同，正常肌层呈实质样等回声。因此在B型超声检查时若能够仔细辨认，并有相应的警觉性，在不能肯定是否属于子宫肌层时，要反复比较，结合病史，多方面分析，综合考虑，是有可能避免误诊的。

5．疑为异位妊娠，手术时未发现异位的妊娠病灶，除应仔细检查盆腔外，尤其要仔细检查双侧输卵管，表面形态正常并不能完全排除早期输卵管妊娠的可能，要常规将输卵管自宫角向伞端挤压出管腔内组织行病理检查，并且术后应动态观测血hCG值，排除宫内妊娠及妊娠滋养细胞疾病的可能。血hCG持续阳性，表明体内仍有绒毛生长，及时选用化学药物杀胚，可避免由于绒毛继续生长所致的腹腔内出血，甚至危及患者生命。

（西安交通大学医学院第一附属医院　黄　谱　苟文丽）