子宫内外复合妊娠卵巢过度刺激综合征误诊为急性阑尾炎

【病历摘要】

患者，女，32岁。因“停经68d，腹胀10d，加重2d”的主诉，于2009年4月8日来我院妇科门诊就诊。末次月经2009年1月8日，因“多囊卵巢综合征”行尿促性素（HMG）促排卵治疗。2009年3月2日肌内注射绒促性素（hCG）10　000U。2009年3月25日B型超声检查提示宫内双胎。2009年3月28日出现腹胀痛、不适，去当地医院就诊，检查心肺未见异常，腹部平坦，柔软，无压痛，未触及包块，考虑早孕反应，未做特殊处理。2009年4月8日因腹胀痛加重而来我院门诊，B型超声提示宫内单胎，可见原始心管搏动，左卵巢68mm×42mm×36mm，右侧卵巢65mm×65mm×52mm。妇科医生以先兆流产收住院。

入院后查体：体温36．5℃，脉搏每分钟84次，呼吸每分钟20次，血压120／82mmHg。轻度贫血外貌。头颈部查体未见异常，心界不大，肺部呼吸音清晰。腹部平坦，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。给予保胎治疗，但仍觉上腹胀痛不适。入院第2天（4月9日）腹胀加重，以脐下为著，阵发性，可自行缓解，触诊右下腹麦氏点有压痛，未触及包块，叩诊无移动性浊音，请外科医生会诊，提示“急性阑尾炎”可能，静脉滴注头孢曲松钠抗干扰。入院第5天（4月12日）晨6时，腹痛突然加重，主要为右下腹部剧烈疼痛，伴头晕、恶心，无呕吐，有肛门坠胀感，无腹泻。检查腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，未触及包块。急诊行B型超声检查，提示宫内单胎，胎儿存活，左侧卵巢65mm×54mm×36mm，右侧卵巢62mm× 57mm×48mm，形态不规整，边缘不清晰，附件区未探及包块，有腹水。腹部穿刺抽出不凝血4ml。经全科医生讨论后，在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术。术中见腹腔积血约2　200ml，子宫80mm×90mm×90mm，左侧卵巢直径6cm，呈多囊性改变，与周围组织粘连；左侧输卵管稍增粗。右侧输卵管粘连成团并与子宫右侧壁广泛粘连，镜下见右侧输卵管间质部至壶腹部，峡部膨大约30mm×40mm×30mm，表面有一长约2cm破口，有活动性出血，并可见妊娠物，输卵管伞端及右侧卵巢被粘连包裹，直径为7cm，右侧卵巢也呈多囊性改变，最大卵泡直径为2．5cm。遂决定行右侧输卵管部分切除术及双侧卵巢卵泡穿刺术。同时给予输血、输液，预防感染，黄体酮保胎（禁止使用绒促性素）等治疗。术后患者一般情况好，无腹部胀痛，无阴道出血。入院第5天（4月14日）B型超声检查提示宫内单胎，胎心良好。左侧卵巢42mm× 30mm×29mm，右卵巢44mm×29mm×27mm。入院第10天（4月19日）B型超声检查提示宫内单胎活胎，左侧卵巢36mm×30mm×21mm，右卵巢40mm×30mm×21mm。患者要求出院。术后诊断：子宫内外复合妊娠（宫内单胎活胎、右侧输卵管妊娠破裂）、卵巢过度刺激综合征、盆腔炎性疾病。

随诊至今宫内单胎妊娠5个月，孕妇已有胎动感，其他未见异常。

【失误分析】

1．患者诊断为多囊卵巢综合征，使用尿促性素（HMG）＋绒促性素（hCG）促排卵治疗后的子宫内外复合妊娠。初诊时为停经58d，腹部胀痛不适1d，B型超声提示宫内单胎，左卵巢68mm×42mm×36mm，右侧卵巢65mm×65mm×52mm。根据患者病史、体征及B型超声检查卵巢直径＞6cm，应诊断为宫内早孕及卵巢过度刺激。此时患者腹部胀痛，很可能是卵巢过度刺激所致。当时，超声医生可能被宫内妊娠牵制，未注意宫外的妊娠囊，延误早期诊断宫外孕的时机。同时对卵巢过度刺激未给予足够的重视，未作出相应的诊断。妇科医生同样对卵巢过度刺激也忽略而延误诊断。

2．第2次就诊时，以“停经68d，腹胀10d，加重2d”，门诊医生诊断为先兆流产，住院治疗后腹胀加重，此时，可能的原因是右侧输卵管妊娠及卵巢增大所致。但妇科医师由于缺乏生殖内分泌有关促排卵的基础知识，而请外科医生会诊，外科医生触诊右下腹麦氏点有压痛，考虑急性阑尾炎。再次导致和误导妇科医生作出错误的诊断。

3．入院第4天腹痛突然加重，主要为右下腹部剧烈疼痛，伴头晕、恶心，检查腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，腹部穿刺抽出不凝血液，此时才怀疑宫外孕而进行剖腹探查术。

4．术中发现子宫增大，双侧卵巢均增大6cm，左侧输卵管稍增粗；右侧输卵管粘连成团并与子宫右侧壁广泛粘连，右侧输卵管峡部膨大，30mm×40mm×30mm，表面一长约2cm破口，有活动性出血，并见到妊娠物。至此，诊断已经明确：宫内外复合妊娠，右侧输卵管妊娠破裂，卵巢过度刺激综合征，盆腔炎性疾病。

本例误诊的主要原因是患者疾病复杂，子宫内外复合妊娠，加之少见的卵巢过度刺激综合征同时发生，掩盖了宫外孕的早期发现。同时超声医生的忽略和外科医生的诊断以及妇科医生思维的局限，导致了最终诊断的偏差。

【临床讨论】

子宫内外复合妊娠是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠。宫内外同时妊娠（heterotopicpregnancy）是指2个或多个胚胎在生殖系统内不同部位同时生长发育，其中至少一个属于宫内妊娠，其余的是异位妊娠。自然妊娠情况下，宫内外同时妊娠极罕见，发生率1／3　889～1／30　000，近年随着性传播疾病的蔓延、促排卵药物的应用、辅助生育技术的开展，使宫内妊娠合并异位妊娠的发生率明显上升，尤以20世纪80年代后为著，有报道高达1∶1　000次妊娠。特别是体外受精－胚胎移植后宫内外同时妊娠发生率更加明显，尤其有盆腔炎性疾病、输卵管疾病史或移植多个胚胎者。

诊断子宫内外复合妊娠主要根据临床症状及B型超声检查。近年治疗多采用腹腔镜下异位妊娠病灶清除。对早期未破裂、症状和体征轻微者，也主张在B型超声引导下行异位妊娠穿刺注射，大部分宫内妊娠能够维持至妊娠足月分娩。本病例为多囊卵巢综合征尿促性素＋绒促性素促排卵妊娠后，其特点是异位妊娠发生在广泛粘连的右侧输卵管，右侧卵巢的多个黄素化卵泡及输卵管的粘连包裹性积液，增加了B型超声诊断输卵管妊娠的难度。宫内妊娠可能是粘连相对较轻的左侧输卵管排卵及成功地运送受精卵至宫腔所致。术前多次B型超声检查，均仅见到宫内单胎，宫外妊娠未能探及，且临床表现也不典型，术前一直未能确诊，最后以腹腔内出血探查才明确诊断。

卵巢过度刺激综合征是辅助生殖技术刺激卵巢时，出现的少见的医源性并发症。常见于促性腺激素（尿促性素／尿促性素＋绒促性素等）治疗期间，妊娠后表现为恶心、呕吐、腹胀、卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱、肾衰竭、血栓形成等，严重者可危及生命。在体外受精－胚胎移植中，重度卵巢过度刺激综合征的发生率为3%～6%，20%～33%的胚胎移植周期会发生不同程度的卵巢过度刺激综合征。如患者未受孕，卵巢黄素化囊肿自然消退，卵巢过度刺激综合征的总病程一般为1～2周，呈自限性。若患者受孕，则卵巢过度刺激综合征的发生率增加4倍，症状可持续2～3个月。

1．高危因素

（1）多囊卵巢综合征患者是卵巢过度刺激综合征的最重要高危因素，其次为年轻（年龄＜35岁）瘦小者，卵巢对促排卵药物高度敏感者。

（2）使用绒促性素促排卵或维持妊娠黄体。

（3）早孕期的内源性hCG分泌。

（4）许多资料表明，既往有卵巢过度刺激综合征病史者。

2．发病机制　卵巢过度刺激综合征的发病机制目前仍未阐明。其病理生理特征是全身毛细血管增生及通透性增加，尤其在卵巢组织表现更明显。

3．临床表现　卵巢过度刺激综合征最初的临床表现是卵巢增大所致的腹部胀满不适。若病情进一步加重，则可导致恶心、呕吐、腹胀、胸腔积液、腹水、心包积液、全身水肿、血液浓缩、体重增加、卵巢增大、少尿、水电解质失衡、肝肾衰竭、血栓形成等。

4．诊断

（1）根据病史和临床表现，腹胀、轻度恶心及呕吐等。

（2）B型超声检查提示卵巢增大（直径＞5cm），有多个黄体，可见腹腔积液。

（3）血细胞比容和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。重度卵巢过度刺激综合征可出现肝功能损害。

（4）疑诊卵巢过度刺激综合征时，应做全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔B型超声检查、体重测量、雌二醇水平测定等。

5．治疗　以对症和支持治疗为主。

（1）卧床休息，停止使用绒促性素、抗感染治疗、预防血栓。避免做不必要的妇科检查，以免诱发卵巢破裂。若全身状况不良时，应注意预防感染。可使用前列腺素合成酶抑制药如吲哚美辛，减少毛细血管渗出。必要时，可使用糖皮质激素如泼尼松龙，口服5mg，每天3次。

（2）监测：患者每日出入量、腹围、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能及血清雌二醇水平。B型超声检查卵巢大小、腹水量及妊娠情况。在各器官功能状态及水与电解质、酸碱平衡等各项指标正常的情况下，尽量密切观察，少做干预。

（3）扩容治疗：首选胶体液。常用白蛋白每天10～50g。也可用右旋糖酐40及新鲜血浆。过多输注晶体液有可能增加液体向腹腔和胸腔移动量，从而加速病情发展，应注意休息和少量多次进食。

（4）卵泡穿刺：经B型超声引导下卵泡穿刺，缩小卵巢体积，减少进入血液循环中的雌二醇水平。病情较重的患者可在腹腔穿刺的同时，引流卵巢黄素化囊内液体，以减少进入血液循环的E雌激素量。

（5）腹腔穿刺、胸腔穿刺：当腹压增加或胸腔积液、腹水明显影响呼吸甚至循环功能时，应考虑腹腔或胸腔穿刺，引流部分腹水或胸腔积液，以减轻症状。

（6）一般增大的卵巢不需手术处理，均会自行消退缩小。但需注意有发生卵巢囊肿破裂、出血或扭转的可能，必要时须手术治疗，手术时应尽量保留卵巢组织。

（7）终止妊娠：病情严重者，应及时终止妊娠，挽救生命。

6．预防　卵巢过度刺激综合征的预防比治疗更重要。应重视诱发卵巢过度刺激综合征的高危因素；恰当选择促排卵方案；严格监测促排卵过程，尽量诱导单卵泡排卵。若有卵巢过度刺激综合征的危险时，可放弃治疗周期。

促排卵治疗，适用于排卵障碍患者和有些需采取辅助生殖技术受孕的患者。促排卵药物种类繁多，促排卵机制各不相同。常用的促排卵药物有氯米芬、尿促性素、卵泡刺激素、绒促性素等，这些药物的使用，应非常慎重，指征要明确，需在医生指导下使用。若应用不当，不但不能达到治疗效果，常会导致多胎妊娠、流产，甚至发生卵巢过度刺激综合征。

促排卵治疗过程，最好行B型超声监测卵泡生长发育和排卵。即在月经周期第10天左右开始，监测优势卵泡的生长和发育，一直到排卵。同时超声监测还可以清晰地观察子宫内膜的厚度和形态，对预测妊娠有一定作用。同时，还能检测卵巢的反应是低反应还是过度反应，尤其对预防卵巢过度刺激综合征有非常重要的意义。

【临床思维】

在临床工作中，一定要摆脱定势思维的束缚，不可用以往的经验来诊断每一位患者，需知“一切皆有可能”。同时，也不可过于依赖辅助检查。

近年来，随着辅助生殖技术的蓬勃开展，为广大不孕症患者带来希望。但同时许多并发症也逐渐增加。对于这类病人，详细询问病史及治疗过程，认真的体格检查尤为重要。许多妊娠相关疾病，均可引起腹部不适、恶心、呕吐的临床表现，必须相互鉴别。妇科医生应综合病史、体征及辅助检查综合临床思维，不应局限于表面。应重视促排卵后妊娠相关知识，如卵巢过度反应（过度刺激）和卵巢低反应，特别卵巢过度反应。掌握促排卵的适应证及并发症的相关诊断方法及宫外孕的早期发现路径，减少漏诊、误诊。本病例属于非过失性误诊及技术性误诊，是由于对卵巢过度刺激综合征和宫内外复合妊娠的认识不足所致。

【吸取教训】

近年来，宫内外复合妊娠的发生率，随辅助生育技术的发展有所增加，尤其多见于不孕症患者促排卵治疗时。对于这类患者，告知患者注意事项和相关医疗严密监测尤为重要。超声医生也应具有相关知识和掌握患者的治疗信息，避免漏诊。必要时妇科医生应和专科医生协商，了解详细的专科治疗过程，以免误诊和漏诊。一般促排卵患者容易发生多胎妊娠和复合妊娠，即使超声提示宫内妊娠仍不能完全排除异位妊娠，应提高警惕，严密观察，可疑病例定期复查，如动态超声等，尽可能在妊娠早期作出诊断。出现腹痛应考虑异位妊娠破裂的可能，以免漏诊、误诊及延误病情，避免腹腔内大出血、失血性休克等严重后果。

卵巢过度刺激综合征属于医源性病症。多囊卵巢综合征患者是典型的高危人群，尤其在不适当的促排卵妊娠中。本例患者患多囊卵巢综合征，使用尿促性素＋绒促性素促排卵治疗后妊娠，出现腹胀、卵巢增大，属典型医源性的卵巢过度刺激综合征。但妇科医生认识不足导致漏诊。一般对多囊卵巢综合征患者促排卵治疗要非常谨慎，一定要在全身内分泌紊乱状况纠正良好的状态下，选择恰当的促排卵方案，尽量少用或不用绒促性素促排卵。再者，一定要严密进行B型超声监测，发现有卵巢过度刺激综合征倾向时，适时合理的预防非常重要，必要时可放弃该治疗周期。

总之，宫内外复合妊娠在自然妊娠时发生率很低，但确是不孕症患者促排卵治疗中常见的并发症，加之该患者又有盆腔炎性疾病，是宫外孕的高发人群。宫外孕早期发现，治疗效果及预后非常好，若发现晚可导致严重腹腔内出血，甚至可引起失血性休克和死亡。因此，宫外孕的早期诊断具有重要意义。应重视病史、B型超声检查以及妇科检查。对使用促排卵治疗的病人，应该引起足够重视，至少应有卵巢过度刺激综合征的意识和预防措施，尽量减少医源性疾病的发生。

（西安交通大学医学院第一附属医院　吕淑兰　苟文丽）