卵巢过度刺激综合征误诊为卵巢恶性肿瘤

【病历摘要】

女患，38岁，结婚7年未孕。平时月经不规律，周期35～90d，经期6～7d，有时月经淋漓不尽。于2个多月前，在当地医院连续2个月口服枸橼酸氯米芬胶囊，于月经第5天每天1粒口服，连服5d促排卵治疗，未妊娠。本次月经第5天又口服枸橼酸氯米芬胶囊，每天2粒，连服5d，于3d前，无原因出现胃部不适、下腹部胀痛伴恶心、呕吐、腹泻及少尿，在当地医院进行B型超声检查，发现双侧卵巢增大，中等量腹水。诊断为“卵巢恶性肿瘤”，拟收入院行手术治疗，患者为进一步诊治来我院就诊。在妇科门诊进行查体：体温37℃，脉搏每分钟98次，呼吸每分钟26次，血压110／70mmHg。体重50kg（近日体重增加3kg左右），全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心肺无异常，腹膨隆，移动性浊音明显阳性，双下肢轻度水肿。妇科检查：阴道后穹饱满，无触痛；宫颈正常大，无举痛；子宫前倾屈，近正常大；双侧附件区扪及包块，境界不清，压痛明显。化验检查：血红蛋白123g／L，血细胞比容0．40，白细胞计数12×109／L；血清钠133mmol／L；蛋白总量47．9g／L，清蛋白31．1g／L；转氨酶及尿素氮正常值；尿比重1．024，尿酮体（＋）；尿妊娠试验弱阳性；血绒毛膜促性腺激素（hCG）340U／L，血清雌二醇（E2）1486pmol／L。经阴道彩色多普勒超声检查：子宫稍大，宫内膜13mm，回声不均；双卵巢囊实性肿大，右侧87mm×44mm，左侧84mm×51mm；盆腹腔大量液性暗区。腹水检查为漏出液。病理细胞学提示大量淋巴细胞与增生的间皮细胞。以临床诊断早期妊娠（可能性大），卵巢过度刺激综合征（中度）收入院。

入院后处理：严密监测患者的生命体征，每天记录24h液体出入量、测量腹围及体重，动态监测白细胞计数及分类，检测电解质、肝肾功能、尿比重。经阴道彩色多普勒超声监测卵巢大小、腹水数量，是否存在胸腔积液及其变化。给予0．9%氯化钠注射液1　000ml静脉滴注，维持2h，液体输注完毕后观察尿量多于150ml，继续给予右旋糖酐40每小时125～150ml，20%清蛋白200ml（清蛋白40g）缓慢静脉滴注，每小时50ml共4h。每4小时记录一次尿量、测血细胞比容，直至血细胞比容降至0．36，应用呋塞米20mg缓慢静脉注射，通过上述治疗1周，腹水量明显减少，能够自然排尿，尿量增多，能够进食，给予少量静脉滴注液体，但每日总量不超过1　000ml，以防血液稀释。经阴道彩色多普勒超声提示：宫腔内可见妊娠囊，未见胚芽及原始心管搏动，确诊宫内早期妊娠，需10d后复查。继续治疗3d后，腹水继续减少，腹痛、腹胀症状基本消失，痊愈出院。出院诊断：早期宫内妊娠，中度卵巢过度刺激综合征。

【失误分析】

本例在当地医院误将中度卵巢过度刺激综合征诊断为卵巢癌，分析其误诊的主要原因如下。

1．病史询问不够详细。对患者的月经史、不孕病史以及服用促排卵药物史，未能够仔细询问。不孕患者促排卵治疗期间可能发生并发症，对出现卵巢过度刺激综合征的危险认识不足，妊娠者发生的概率会更高。

2．对卵巢过度刺激综合征认识不足。有的医生甚至不知道卵巢过度刺激综合征这一疾病，促排卵这一治疗措施必须在医生严格监控及指导下进行，尽量避免卵巢过度刺激综合征的发生，并且治疗前应该向患者交代促排卵这一治疗措施可能发生的各种风险，包括卵巢过度刺激综合征。一旦发生卵巢过度刺激综合征，患者在其他医院就诊时就会向医生提供相关的病史。

3．卵巢过度刺激综合征与卵巢癌的临床表现确实有相似之处，患者出现腹胀、腹痛、腹水、尿少等症状，彩色多普勒超声检查提示双侧卵巢囊实不均包块，大量腹水。医生忽略了对两种疾病的主要鉴别点。

【临床讨论】

1．卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是卵巢对促性腺激素超生理反应而导致的一种严重并发症，是诱发排卵过程中较常见的并发症。

2．卵巢过度刺激综合征的发病机制　至今仍未最终明确，但其基本病理改变是明确的，主要有两方面的变化，即卵巢增大和血管通透性增加。卵巢增大的主要表现是双侧卵巢多发性卵泡和黄体囊肿伴间质水肿。血管通透性增加的主要表现是因毛细血管内皮细胞和中性粒细胞活化，释放各种炎性介质，使毛细血管壁受损，血管通透性增加，导致血管内液体漏出，引起浆膜腔积液（腹水、胸腔积液）及弥漫性水肿等，进而使血容量减少，血液浓缩，肾血流量灌注不足，尿少，同时伴有电解质紊乱、氮质血症、血栓形成等，最终因器官功能障碍（肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征）危及生命甚或死亡。

3．诱发排卵发生卵巢过度刺激综合征　在辅助生殖技术中，广泛应用诱发排卵治疗，卵巢过度刺激综合征时有发生。有资料报道，在接受超促排卵药物治疗的不孕患者中，卵巢过度刺激综合征总发生率为23．3%。药物中以基因重组卵泡刺激素（r－hFSH）与尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）的发病率最高，枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）的发病率最低。临床上卵巢过度刺激综合征主要表现为双侧卵巢增大、腹水，同时可伴有胃肠道不适、胸腔积液、少尿。合并妊娠时，症状持续10～20d甚至3个月，而非妊娠妇女通常1周后症状多数能够消失。可见卵巢过度刺激综合征的发生与患者使用诱发促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短、患者内分泌状况及是否妊娠等因素有关。

4．卵巢过度刺激综合征临床诊断的主要依据　有不孕病史、应用促排卵药物病史、检测有关性激素水平及彩色多普勒超声检查双侧卵巢显著增大，其内可见多个发育增大的卵泡回声；可有不同程度的腹水、胸腔积液。

5．分期　卵巢过度刺激综合征根据临床症状、体征和实验室检查，分为轻度、中度和重度。

（1）轻度：通常于排卵后3～6d或肌内注射绒促性素（hCG）后5～8d出现胃部不适、轻微腹胀或下腹痛，食欲缺乏、恶心。彩色多普勒超声检查卵泡数多于10个，卵巢略增大，直径＜5cm，超声证实有少量盆腔积液，血清雌二醇（E2）＞5　490pmol／L。

（2）中度：有明显下腹胀痛，腹胀加重，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，体重增加≥3kg，腹围增大。彩色多普勒超声检查卵巢增大明显，直径5～10cm，不超过12cm，黄素化囊肿，腹水＜1　500ml。血清雌二醇（E2）＞10　980pmol／L。

（3）重度：下腹胀痛加剧，无法进食，恶心、呕吐，伴口渴、少尿、疲乏、出冷汗，心肺功能障碍，因大量腹水使膈肌升高或胸腔积液致呼吸困难，不能平卧，严重时甚至心包积液、深部静脉栓塞。彩色多普勒超声检查卵巢增大直径＞12cm。体重增加＞4．5kg。由于大量腹水和胸腔积液可以导致心肺功能障碍，可有血液浓缩，血黏度增加，血细胞比容＞0．50，低蛋白血症，血液高凝状态、低血容量性休克、水及电解质失衡，严重时可有肝肾功能损害及成人呼吸窘迫综合征。

6．卵巢过度刺激综合征治疗原则及治疗方法　轻度及中度卵巢过度刺激综合征具有自限性，可在门诊严密随访，尤其是妊娠后的卵巢过度刺激综合征持续时间长达2～3个月，必要时给予对症治疗，以防病情进一步恶化。重度卵巢过度刺激综合征必须住院治疗。

（1）轻度卵巢过度刺激综合征：密切观察，无需特殊处理。

（2）中度卵巢过度刺激综合征：指导患者自我监测，适当干预，给予对症治疗。

（3）重度卵巢过度刺激综合征：需入院密切观察病情变化，积极治疗。治疗目的在于保持足够血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，最大程度改善临床症状，避免严重并发症发生。具体治疗方法如下。

1）密切观察病情变化：卧床休息，每天记录24h液体出入量，每天测体重、腹围、血常规、电解质、血细胞比容（HCT）、肝肾功能和凝血功能，尿比重；必要时行彩色多普勒超声检查监测卵巢大小、腹水及胸腔积液量。

2）液体疗法：大量腹水及血液浓缩（HCT＞0．45）是静脉补液扩容的指征；常用扩容药有人血白蛋白、血浆，维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。右旋糖酐40扩容治疗改善微循环，提高肾血供灌注量等。

3）持续少尿时利尿：当血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿药，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成；仅当血细胞比容＜0．38仍持续少尿时，须用利尿药。

4）预防血栓形成：重度卵巢过度刺激综合征患者血液处于高凝状态，入院后即应给予肝素5　000U皮下注射，每日2次。鼓励翻身、活动，按摩双腿。

（4）腹水的处理：通过上述治疗病情缓解，自动排尿后，腹水可自行吸收，尽量不抽腹水、胸腔积液，可避免大量营养的丢失。出现下述情况需腹腔穿刺放液：严重不适或疼痛；肺功能受损（呼吸困难、低氧分压、胸腔积液等）；肾功能受损（持续少尿、血肌酐浓度增加，或肌酐廓清率下降）。

7．卵巢过度刺激综合征的预防措施

（1）在药物诱导排卵时，严格掌握选择诱导排卵的指征，若患者年轻（年龄＜35岁）、身材瘦小、多囊卵巢综合征或卵巢多囊样变等高危因素患者，应严格控制诱导排卵药量。

（2）对可能发生卵巢过度刺激综合征者，通过超声监测卵泡发育情况及测定血雌二醇水平进行预测，必要时调整诱导排卵方案或取消周期。

（3）有卵巢过度刺激综合征倾向者不使用hCG作黄体支持。

（4）减少外源性hCG用量，必要时抽吸所有卵泡，可以减少雌二醇的分泌。

【临床思维】

卵巢过度刺激综合征有与卵巢恶性肿瘤相似的临床表现，如腹胀、腹痛、腹水、胸腔积液、少尿、卵巢增大等。但只要加强对卵巢过度刺激综合征的认识，不忽略两种疾病的鉴别诊断，会避免误诊发生。

1．病史　卵巢过度刺激综合征患者多为育龄女性，有不孕病史，应用了促排卵药物。有的患者合并早孕。

2．症状　两者症状很相似，但卵巢过度刺激综合征多由于激素刺激引起，且轻中度患者病程常有自限性，对症处理后腹胀明显好转，腹水减少迅速，尤其合并早孕患者终止妊娠后症状很快好转。

3．体征　卵巢过度刺激综合征与卵巢恶性肿瘤患者都可以于附件区触及囊实性包块，但卵巢恶性肿瘤患者附件区包块不规则、固定，阴道后穹有实性结节或包块。

4．辅助检查　卵巢过度刺激综合征血雌二醇值异常升高；卵巢上皮癌患者血CA125＞35U／ml。卵巢恶性肿瘤患者彩色多普勒超声血流丰富，阻力指数较低；腹水可查到恶性肿瘤细胞。

5．治疗及预后　卵巢过度刺激综合征治疗目的为保持足够血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，最大程度改善症状，避免严重并发症发生，且预后良好，无需手术，合并妊娠时，症状持续10～20d甚至3个月，而非孕者通常1周后症状消失。

遇到不典型卵巢过度刺激综合征且病史不详患者时，应动态观察、随访，避免不必要的手术。

【吸取教训】

加强对卵巢过度刺激综合征的认识与重视，注意与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断。详细询问病史，卵巢过度刺激综合征患者多为育龄女性，有不孕病史，应用了促排卵药物，多数合并早孕，腹水为漏出液，查不到恶性肿瘤细胞，对症治疗后明显好转，轻中度患者病情有自限性，预后良好，无需手术。

加强促排卵治疗的管理。近年不孕症发病率呈明显上升趋势，需要辅助生殖技术及促排卵治疗的患者越来越多。但促排卵治疗应在医生严密监控下，严格掌握和选择诱导排卵的指征，严格控制诱导排卵药物的剂量，必要时调整诱导排卵方案。本例可能存在氯米芬使用不当，临床医生对促排卵治疗承担的风险认识不足，没有向患者交代促排卵治疗可能会发生的危险。

总之，加强促排卵治疗的管理，在医生严格监控下可以减少卵巢过度刺激综合征的发生；另外，加强对卵巢过度刺激综合征的认识，详细询问病史，注意与卵巢恶性肿瘤的鉴别，是可以避免误诊的。

（吉林大学第一医院　张利群　乐　杰）