卵巢癌误诊为肝硬化

【病历摘要】

女患，43岁。因“食欲缺乏、腹胀3个月，加重半个月”，以肝硬化腹水收入消化内科病房。该患于3个月前，无明显诱因出现食欲缺乏，厌油腻，下腹胀，与进食无关，未予治疗。近半个月，腹胀、食欲缺乏加重，并出现气短、心慌、全身乏力，为求明确诊治来我院。入院查体：体温37．0℃，血压130／85mmHg。消瘦面容，一般状态差，腹部膨隆，蛙腹状，腹肌稍紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音每分钟约4次。化验室检查：红细胞沉降率50mm／1h，结核菌素试验阴性，生化结果正常，血清甲胎蛋白（AFP）正常范围。腹水常规：色淡黄，微浑浊，蛋白定性阳性。腹水脱落细胞检查：大量淋巴细胞及间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞。腹部CT及超声检查结果提示大量腹水，未见明显包块。初步诊断为肝硬化、腹水收入消化内科病房。

消化内科医生给予保肝、营养、支持、对症治疗半个月，患者症状未见明显好转。且腹水明显增多。查血CA125为630U／ml，怀疑卵巢恶性肿瘤，急请妇科医生会诊。妇科医生进行妇科检查时发现阴道后穹饱满，能顾触及质硬结节。子宫后倾屈，正常大，活动欠佳，双侧附件未及明显包块。三合诊及直肠前壁质硬结节。怀疑妇科恶性肿瘤，同意转入妇科病房行手术治疗。

在妇科病房，经全体医生会诊，临床诊断为卵巢癌。次日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中所见：盆腹腔内大量黄绿色液体，共抽吸约3　000ml。子宫前位，正常大小，前方与膀胱粘连，直肠子宫陷凹内及数个蚕豆大小结节，双侧卵巢大小正常，表面乳头状。腹膜，大网膜可见及多个灰白色最大直径0．5cm转移病灶。阑尾灰白色，块状，肝、胆、胰、脾、胃的表面光滑，未触及转移灶。行肿瘤细胞减灭术。病理回报：卵巢低分化囊腺癌，阑尾、大网膜浸润。

【失误分析】

本例误诊的主要原因，是消化科医师只注重了肝硬化、腹水，对卵巢恶性肿瘤认识不足，尤其是对卵巢正常大的恶性肿瘤。由于消化科医生的思维固定化，导致查体不够全面，从而延误了诊断。由于卵巢位于盆腔深处，一旦患病，早期多数无症状或症状轻微，容易被忽视；即使到了晚期也常没有特异性的临床症状。卵巢癌晚期出现消瘦、腹胀、食欲缺乏、消化不良等消化系统功能紊乱症状，更容易造成误诊。本例腹水脱落细胞未检到腺癌细胞，也给消化科医生的诊断带来了一定的误导。

【临床讨论】

1．卵巢恶性肿瘤　卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。卵巢上皮性肿瘤好发于50～60岁妇女，生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。卵巢恶性肿瘤缺乏早期诊断手段，其死亡率居妇科恶性肿瘤的首位，已经成为严重威胁妇女生命健康的主要杀手。由于卵巢的胚胎发育、组织解剖及内分泌功能较复杂，它所患的肿瘤可能是良性或恶性。因卵巢癌临床早期无症状，鉴别其组织类型及良恶性有相当困难，卵巢癌早期很少，进行手术治疗时，术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，绝大多数已扩散到子宫双侧附件、大网膜及盆腔各周围器官，所以卵巢癌无论在诊断和治疗上，直至今日仍然是一个大难题。多年来专家学者们对卵巢恶性肿瘤的病理形态、临床发生发展规律以及治疗方案，进行过许许多多的探讨，积累了大量的经验。但直到目前为止，就国内外的临床资料统计，其5年生存率仍然仅为25%～30%。卵巢癌如果能够早发现，90%的病人的预后还是比较好的；卵巢癌发现得迟，癌细胞已扩散到卵巢组织以外，存活率明显降低，不足30%。

（1）病因：病因大体上可以分为癌症发病外部因素（包括化学、物理、生物等致癌因子）、癌症发病内在因素（包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等）、饮食营养失调和不良生活习惯等。

（2）临床表现：卵巢癌晚期主要表现为腹胀、营养不良和消瘦；月经紊乱、阴道不规则出血、腹痛、腰痛或坐骨神经痛。体征有双侧盆腔肿块（恶性卵巢肿瘤双侧生长占75%，良性卵巢肿瘤双侧仅占15%）、肿块固定（是卵巢恶性肿瘤的特点之一）、腹水虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹水但（恶性卵巢肿瘤合并腹水多，腹水多呈血性伴恶病质，而良性卵巢肿瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤也可并发腹水）病程拖延较久（卵巢恶性肿瘤长期消耗，加之食欲缺乏，出现进行性消瘦、全身乏力等恶病质症状）。

（3）免疫学检查：免疫学检查（检测肿瘤标志物）是诊断卵巢恶性肿瘤的重要方法。鉴于卵巢恶性肿瘤标记物的敏感性和特异性，均不能满足早期诊断的需要，多用来检测治疗中或治疗后的疗效判定和及时发现卵巢恶性肿瘤复发提供依据，尽早采取有效地治疗措施，提高生存率。常用的肿瘤标记物有以下几种。

1）癌抗原125（CA125）：癌抗原125结构成分主要是高分子糖蛋白复合物，不稳定，对卵巢恶性肿瘤具有重要的诊断价值。癌抗原125的半衰期仅4．8d，在血中很快代谢，所测得的结果，反映肿瘤近期的变化状态。

2）癌胚抗原（CEA）：正常体内含量甚微，当体内有时含量增高，其分子量约为20万。癌胚抗原与肿瘤的组织类型、临床分期与分级、疗效及治疗后有否转移及复发有关系。

3）甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白是否升高，取决于肿瘤组织是否有内胚窦瘤成分，对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或对卵巢未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中混有卵黄囊成分均有意义。肿瘤复发或转移时，即使存在微小瘤灶，甲胎蛋白也会再次升高，较其他检查方法敏感。

4）人绒毛膜促性腺激素（hCG）：测定患者血清hCG，可帮助诊断卵巢绒毛膜癌和伴有绒毛膜癌成分的生殖细胞肿瘤，如卵巢纯无性细胞瘤。亦可精确反映癌细胞的数量，故也可作为观察病情变化及抗癌治疗效果的指标。

（4）辅助检查：卵巢癌常用的辅助检查有以下几种。

1）B型超声检查：可明确肿瘤大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。此外，还能区分巨大卵巢囊肿及腹水。

2）X线摄片检查：卵巢成熟畸胎瘤的腹部X线摄片，能够见到牙或骨骼影像。肠道X线造影可了解肿瘤的位置、大小以及与肠道的关系。

3）CT及磁共振成像检查：必要时可选择应用。

（5）治疗：卵巢上皮性癌的治疗原则是手术为主、辅以化疗、放疗的综合治疗。

1）手术治疗：是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。第一次手术的彻底性与预后密切相关。

早期卵巢癌应行全面确定分期手术。手术程序是：经正中切口进入盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆腹腔，对可疑病灶和容易发生的转移部位，进行多处取材，做组织学检查。手术应行全子宫切除、双侧附件切除（卵巢动静脉高位结扎）；尽可能切除所有明显的肿瘤病灶，包括大网膜，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除。

晚期卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术，手术的目的是切除所有原发灶，尽可能切除转移灶，必要时切除部分肠管，膀胱或脾脏等。残余肿瘤直径越小越好。手术不能切除的患者，可先行1～2个疗程化疗后，再进行手术。

2）化学药物治疗：卵巢上皮性癌对化疗药物敏感。即使已有广泛转移的，也能取得一定的疗效。术后化疗可以杀灭残存的癌灶，控制复发，缓解症状，延长生存期。化疗也可用于治疗复发的病例。暂无法施行手术的晚期患者，还可先行化疗使肿瘤缩小，为能够做手术创造条件。

3）放射治疗：外照射对于卵巢上皮性癌的治疗价值有限，可以用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁的局限性病灶的局部治疗。

4）其他治疗：免疫治疗和激素治疗，目前仍处在研究阶段。

2．肝硬化　肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由1种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这3种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。

肝硬化的早期无特征性的临床症状，甚至可以无自觉症状。晚期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期（中、晚期）。出现腹水的早期，患者仅有轻微腹胀，很容易误认为是消化不良，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者，如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢水肿，应该及时到医院检查。腹水形成的主要原因为门静脉压力高、清蛋白降低、肾脏有效循环血量减少、内分泌功能紊乱等。

（1）肝性腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水过量潴留，与门静脉压力增高（超过300mmHg时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔）、低清蛋白血症（清蛋白低于31g／L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗）、淋巴液生成过多（肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔）、抗利尿激素分泌增多（导致水的重吸收增加）、有效循环血容量不足（导致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶－激肽活性降低，使肾血流量、排钠和排尿量减少）有关。

（2）上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能减退和门静脉高压贯穿于整个过程。腹水出现前，常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸腔积液，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

【临床思维】

腹水的常见病因：肝硬化失代偿期为腹水的最常见病因，其次为癌性腹水及结核性腹膜炎。

1．自发性细菌性腹膜炎　肝硬化失代偿期的常见并发症，临床表现为腹胀加重、腹痛、发热，腹部压痛与反跳痛。腹水性质介于漏出液和渗出液之间，细菌培养阳性可以确诊。有学者提出，当腹水白细胞数≥500×106／L，中性粒细胞≥250×106／L，诊断自发性腹膜炎的敏感性达100%，准确性为83%～92%。

2．结核性腹膜炎　多见于青壮年，但中、老年人并不少见，应引起重视。结核性腹膜炎的特异性诊断方法不多，临床上多靠排除性诊断与实验性诊断。分子生物学方法聚合酶链反应（PCR）已开始用于诊断结核病，该方法特异性不高。

3．癌性腹水　卵巢恶性肿瘤、消化系统恶性肿瘤提示对年龄较大的女性腹水患者，应常规行妇科检查，以排除妇科肿瘤。抽出腹水查找恶性细胞鉴别良、恶性腹水。

其他原因引起的腹水有慢性肝病合并肾病综合征，柏查综合征，系统性红斑狼疮，以及嗜酸性粒细胞性腹膜炎，嗜酸性粒细胞性腹膜炎表现为反复多次的自限性腹水，周围血及腹水中嗜酸性粒细胞明显升高，激素治疗有效。临床医生在遇到腹水患者时，一定要注意以上的各种情况，作出正确诊断。

【吸取教训】

本例患者因为腹胀、腹部不适，就诊于消化内科，仅因为腹水而被诊断为肝硬化、腹水。这例误诊告诫我们，在今后的临床工作中，凡是遇到女性患者不明原因的腹胀、腹水，除立即做腹水细胞学检查外，还应常规进行妇科检查，必要时行阴道彩色多普勒超声检查或腹腔镜检查，以免延误病情。同时提醒临床医生，不要把思维仅仅限制在自己专业学科的疾病上，要敢于思考，结合病史，作出正确诊断。

（哈尔滨医科大学第二医院　李佩玲　邹寒雪）