腹膜播散性平滑肌瘤病误诊为卵巢癌

【病历摘要】

女患，64岁。因“发现盆腔包块3年，包块逐年增大”，于2009年7月30日来我院妇科门诊就诊。1年前在当地镇医院行剖腹探查术，术中见盆腔肿物较大，与周围组织分界不清，无法切除而关腹。术后10d妇科检查盆腔可触及新生儿头大的肿物，质硬，无活动性。盆腔16排CT平扫＋三维重建：前腹壁脂肪层内可见索条状高密度影，膀胱充盈欠佳，膀胱壁不厚，膀胱内未见异常密度影。子宫区可见密度欠均匀的异常信号影，10．3cm×10．5cm，CT值35Hu。增强扫描后，动脉病灶明显不均匀强化，其内可见纡曲的血管影走行，静脉期及平衡期强化减弱，病灶与膀胱、直肠、宫颈、双侧附件区及其周围血管界限欠清。盆腔内可见多个类圆形软组织信号影，地形图1．3cm，略强化。诊断：子宫区占位性病变，考虑恶性；盆腔多个淋巴结肿大。肿瘤标志物：糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19－9（CA　19－9）、糖类抗原153（CA 153）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）均在正常范围。考虑患者病变不能除外子宫肉瘤的可能，手术难度大，患者及其家属拒绝手术治疗而出院。5个月前患者因粪便变细就诊于省肿瘤医院，入院后行盆腔肿物穿刺，病理报告符合平滑肌瘤改变，但不排除恶性，建议行剖腹探查术、肠造口术。患者未采纳手术建议再次出院。2个月前因盆腔肿物较大，引起“尿潴留”住院治疗，于介入科行子宫动脉造影及化疗栓塞术2次后，排尿顺畅，为求手术来我院住院治疗。

入院后查体：一般状态尚可，体温36．0℃，脉搏每分钟86次，血压118／74mmHg。心律齐，双肺未闻及异常呼吸音。下腹部膨隆，可触及包块，上界达脐下3横指，无压痛，固定。双合诊：宫颈因盆腔肿物压迫无法暴露；盆腔触及包块，12cm×11cm×10cm，质硬，边界尚清楚，活动度差，压向直肠。三合诊：肿物明显压向直肠，活动度差，直肠肠腔变细，黏膜光滑，指套无染血。妇科彩色多普勒超声检查：盆腔14．3cm×11．1cm实性肿物，形状不规则，边界尚清，内见丰富血流，RI＝0．37，以左下部明显，向前压迫膀胱。肿物右上方5．4cm×6．3cm混杂偏低回声光团，周边及内部见血流，与肿物分界清楚。全腹增强CT：正常子宫未见显示，局部可见团块状软组织肿块影，边缘呈分叶状，13．4cm×12．0cm，增强扫描静脉期显示不均匀强化，病灶与膀胱后壁、直肠右侧壁分界尚清楚，膀胱受压向前方移位，直肠受压向左侧移位，相邻盆底腹膜、肠系膜区、回盲部、腹主动脉周围，均可见多个大小不等结节状软组织密度影，1．0～6．0cm，增强扫描明显不均匀强化，病灶与双侧输尿管下段分界不清，其中左侧输尿管下段似见纡曲扩张，双侧肾盂及输尿管上段略扩张，病灶与乙状结肠、宫颈分界不清，宫腔扩大，其内可见无回声区。初步诊断：①盆腔占位性病变，不排除恶性，伴盆底腹膜、肠系膜区、回盲部广泛转移，累及双侧输尿管下段，病变与乙状结肠、宫颈分界不清。②盆腔积液。

经全科医生讨论，放置双侧输尿管支架后，在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见盆腔内15cm×14cm×13cm肿物，形态不规则，质硬，固定，与周围肠管、子宫、附件紧密粘连，乙状结肠肠系膜、腹膜及阑尾表面均可见多处结节状病灶，质硬。子宫萎缩，形态正常，左侧附件附着于肿物表面，与周围组织形成包裹，内有积液，右侧卵巢增大，表面可见5cm×4cm×3cm病灶。膀胱受肿物压迫贴于骨盆前壁，肉眼未见明显异常。切除乙状结肠系膜表面3cm× 3cm×2cm病灶送快速病理检查，快速病理回报：梭形细胞肿瘤，不除外胃肠道外间质瘤。术中诊断盆腔肿物，遂行盆腔肿物切除术、子宫次全切除术、双侧附件切除术、阑尾切除术、直肠部分切除及肠吻合术。术中经过顺利，出血约3　000ml，输液4　300ml，输同型红细胞悬液12U，血浆400ml，导尿管通畅，引流出淡黄色尿液约900ml，术后病人安返病房，出室血压100／60mmHg，脉搏每分钟80次。术后给予输血、预防感染、补液、支持、对症治疗，术后病理报告：盆腔腹膜播散性平滑肌瘤病，肿物累及直肠系膜及系膜淋巴结、阑尾及其系膜、子宫和一侧卵巢，核分裂活跃处1～4个／10HPF可见灶状出血及梗死，一侧输卵管萎缩。免疫组化：Vim（＋），caldesmon（＋），SMA（＋），CD34（－），S－100（－），Dog－1（－），CD117（－），CD99（＋／－），BCL－2（＋），CD10（－）。与临床诊断相符。术后第7天，切口拆线，愈合良好。术后第8天痊愈出院。

【失误分析】

腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD）是一种腹腔内呈多发性结节状生长并突出于腹膜表面为特征的良性疾病，是一种十分罕见的良性平滑肌瘤，Willson等报道第1例，1965年由Taubert描述并正式命名，1996年Oconner等收集文献只有44例，至今病例个案报道已超过100例，因为存在许多无症状病例，所以实际数量更多，近年来文献报道频率明显增加。好发于生育年龄妇女，常见于妊娠、长期口服避孕药、激素治疗获产生性激素的卵巢肿瘤等激素环境的改变，偶尔发生在绝经后。因缺乏特殊的临床症状和体征，容易误诊为播散性恶性肿瘤。极少病例可发生恶变。该肿瘤在缺乏病理组织学依据时，仅靠病史、体格检查及其他辅助检查，误诊率极高。本病例的误诊原因可能与下列因素有关。

【临床讨论】

腹膜播散性平滑肌瘤病属于罕见的良性肿瘤，由于缺少特异性的临床症状和体征，术前很少能够明确诊断。本病好发生在育龄期妇女。腹膜播散性平滑肌瘤病的病因尚不清楚。Crosland提出两种可能性，一种可能性是真正的转移性种植，另一种可能性是多中心起源。目前多数学者认为腹膜播散性平滑肌瘤病结节代表多中心发生，而不是来自转移，可能在性激素的刺激下，诱发间皮下多潜能的间叶干细胞增生向平滑肌分化所致。

根据文献报道，腹膜播散性平滑肌瘤病多发生于妊娠及产后，部分患者有服避孕药或伴卵巢功能性肿瘤病史（本例患者15年前曾行卵巢瘤手术，具体叙述不清），一旦终止妊娠、停止用药或卵巢功能性肿瘤切除，腹膜播散性平滑肌瘤病结节趋于退化，也可在下次妊娠分娩时再发，由此提示腹膜播散性平滑肌瘤病与体内雌激素水平较高或机体对雌激素的敏感性增高相关。有学者报道，经超微结构显示，雌孕激素共同作用较单一雌激素作用细胞增生活跃，雌激素诱导孕激素受体表达，促其激活是腹膜播散性平滑肌瘤病生长机制之一。近年的研究发现，孕激素及催乳激素是子宫肌瘤生长的促进因子，孕酮使肌瘤中细胞成分、细胞有丝分裂率、细胞增殖相关抗原和表皮生长因子明显增高，催乳激素通过有丝分裂原活化蛋白激酶对肌瘤细胞起促有丝分裂作用，这些也证实性激素对腹膜播散性平滑肌瘤病样结节的发生有促进作用。腹膜播散性平滑肌瘤病也具有家族遗传倾向，Quade等对腹膜播散性平滑肌瘤病进行分子及细胞水平的基因研究，发现X染色体杂合性缺失、核型异常。近年有报道，绝经期妇女、幼女亦会发生腹膜播散性平滑肌瘤病，说明上述原因不是绝对的发病因素，尚待进一步研究。也有学者提出，腹膜播散性平滑肌瘤病系腹膜化生性改变，这种改变的发生机制与苗勒管上皮及腹膜在胚胎时，均起源于体腔上皮有关，腹膜的间质及其下的结缔组织保留向苗勒管分化的潜能，当腹膜受到某种刺激时，其下的结缔组织可向腹膜间质及平滑肌组织分化。

腹膜播散性平滑肌瘤病缺乏特有的临床症状与体征，文献报道的病例几乎全部为手术后确诊。有症状的患者多伴有子宫肌瘤或子宫内膜异位症的临床表现，有的因盆腔包块或较大肿瘤压迫邻近器官产生症状而就诊，常见症状为下腹部疼痛、下腹部包块、不规则阴道出血等，多在剖宫产或因其他原因行剖腹探查术时偶然发现。术中可发现腹膜表面（以盆腹膜更明显，上腹部少见）有多发性、灰白色结节，结节多位于子宫、输卵管、卵巢、大网膜、肠管、肠系膜、直肠子宫陷凹或腹壁的腹膜下，也可见于膀胱表面、肝包膜、横膈，酷似恶性肿瘤的腹膜播散，但不伴腹水，也无坏死征象。彩色多普勒超声检查有或无阳性发现。

腹膜播散性平滑肌瘤病的病理组织学呈良性特征：结节由梭形平滑肌细胞构成，偶可见含有纤维母细胞或肌成纤维细胞或肌纤维母细胞，细胞无异型性，无或极少核分裂（＜1／50HP），其形态排列与典型的子宫平滑肌瘤相似，呈编织状或索状，偶也可见上皮样型、平滑肌母细胞瘤型、透明细胞型、丛状型或性索型等变型、变异形态；偶伴子宫内膜异位、输卵管内膜异位或蜕膜变与之伴发。关于腹膜播散性平滑肌瘤病的病因尚不清楚。

性激素的变化可能是腹膜播散性平滑肌瘤病发生的病因。①从流行病学看，约70%病例有妊娠或用性激素史，产后或去势后瘤体可缩小。②瘤细胞内雌激素受体呈阳性，其含量较子宫肌壁高数倍。③动物实验，用雌激素或孕激素可在子宫和腹膜间皮细胞下诱发出类似平滑肌瘤样结节。腹膜播散性平滑肌瘤病的组织来源也存在争议。其组织成分由多种细胞组成，包括纤维母细胞、肌纤维母细胞和平滑肌细胞，这些细胞都是源于浆膜下多潜能细胞多方向分化所致的结果。有学者认为它来自平滑肌细胞，系子宫血管壁平滑肌的细胞经血管扩散所致。Sutherland等认为它源自由平滑肌来源的良性平滑肌瘤的细胞。腹膜播散性平滑肌瘤病与蜕膜细胞关系密切，如异位蜕膜细胞、宫内膜异位和输卵管内膜异位等伴发。近年发现腹膜播散性平滑肌瘤病中有百分之几的病例可发生肉瘤变或恶性变，文献报道仅5例。这类病例常有1～3次复发史，复发与前一次手术间隔时间4～8个月。恶变后显微镜下可见肿瘤更富于细胞性和异型性，核分裂象容易见到（4～50个／HP），偶见坏死，并可有远处转移。Rubth等报道1例伴全身多处骨转移，并导致病理性骨折。恶变的病例，行放疗、化疗及内分泌治疗均不奏效，多在2年内死亡。但个别病例也有较好的治疗反应，如Ruspaglies等报道的2例，经放疗和化疗后，1例继续恶化，而另1例存活3年无复发，认为血清CA125可作为临床预测恶变的指标。至于一开始就是恶性的腹膜播散性平滑肌瘤病（malignant leiomyomatosis peritonealisdis seminata，MLPD）的病例，还未见有文献报道。

由于腹膜播散性平滑肌瘤病缺乏特异性的临床表现，术前很少能够正确诊断，手术医生在腹腔内发现腹膜播散性平滑肌瘤病会高度怀疑为恶性肿瘤，甚至病理医生也容易将该病与低度恶性平滑肌肉瘤相混淆而导致过度治疗。腹膜播散性平滑肌瘤病主要应与下列疾病相鉴别。

1．子宫平滑肌肉瘤　主要来自子宫肌层及子宫血管壁平滑肌纤维或由子宫肌瘤恶变转移而来，亦可原发于腹膜。巨检见肉瘤于腹膜表面种植，呈浸润性生长，肉眼呈鱼肉状，多有坏死、出血，病理组织形态上细胞的多形性及核分裂象均很明显，核分裂象＞5／10HP，恶性程度高。

2．良性转移性平滑肌瘤　在极为罕见情况下，良性子宫平滑肌瘤可转移到静脉，也可转移到盆、腹腔淋巴结。当发生在盆腔时，常见于圆韧带或髂静脉处，有的甚至可转移到肺，表现为1个或多个肺部结节。病理及组织形态为良性。

3．腹膜间皮瘤　原发于腹膜脏层和壁层，有向腹腔内突入生长倾向。表现为局限性肿块或弥漫性小结节。组织学细胞均有双向分化结构，常为实性包块，为不规则的复乳头，腹水中可有异型性间皮瘤细胞。对已切除组织应进行严格病理检查，无法确诊者，可继续免疫组化或电镜检查。

腹膜播散性平滑肌瘤病具有良性的生物学行为，常因手术去势、分娩或停服避孕药等，使体内雌孕激素水平降低而促其自限。GnRH、达那唑及类似药物，因其抗雌激素作用，已有成功治疗的报道。多数学者主张，对已生育的患者为解除所产生症状，应切除全子宫及双侧卵巢，以消除肿物生长所必需的激素刺激，同时尽可能切除受累组织，术后不需化疗，复发可再次行手术治疗。

腹膜播散性平滑肌瘤病具有良性的组织学特征，预后良好，本病虽属良性病变，但有恶性倾向，恶变率为10%。国外报道，有5例在发现腹膜播散性平滑肌瘤病后4～12个月，继发平滑肌肉瘤，在这5例患者的肿瘤组织中，雌激素受体（estrogen receptor．ER）、孕激素受体（progesterone receptor．PR）均为阴性。恶变的病例对放疗、化疗及内分泌治疗均不奏效，在2年内死亡。故对肿瘤组织中雌激素受体、孕激素受体阴性的患者，术后应加强随访。对保留卵巢的妇女，可采用彩色多普勒超声检查、CT或磁共振成像等方法定期检查。对高危患者可进行阶段性盆腹腔检查，以发现早期及低度肉瘤样变及时行根治手术。

【临床思维】

1．本病临床罕见，医生的经验不足，认识不够，本例病史长，病情进展慢，肿瘤标记物均正常，不支持恶性肿瘤的诊断，应考虑其他疾病的可能。

2．缺乏特异性的检查手段，彩色多普勒超声检查、CT等影像学检查均提示恶性肿瘤的可能，很大程度上导致了对本病的误诊。

3．忽视了病理组织学的决定性作用，本例曾行盆腔肿物穿刺，病理报告形态学符合平滑肌瘤改变，并未引起医生对此罕见疾病的重视。

因此，对腹膜播散性平滑肌瘤病的诊断，不仅需要依靠临床症状、体征、影像学检查和临床医生的经验，还必须强调病理组织学诊断的决定性作用。

【吸取教训】

本例病情复杂，既往曾行开关手术，彩色多普勒超声检查、CT等影像学诊断均提示恶性，但本例病史长，病情进展慢，肿瘤标记物正常，不支持恶性肿瘤诊断，此时一定要考虑罕见疾病的可能。本例曾行盆腔肿物穿刺，病理报告形态学符合平滑肌瘤改变，应引起对此罕见疾病的重视。

（吉林大学第一医院　李艺扬　乐　杰）