常见农药中毒

一、急性有机磷农药中毒

有机磷农药毒性大，作用快，中毒后如急救不及时或不当，可在短时间内致死。

【病情分析】

1．临床表现

（1）轻度中毒：瞳孔缩小，视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增加、口吐白沫、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肺水肿、呼吸衰竭等毒蕈碱样症状。全血胆碱酯酶活力50%～70%。

（2）中度中毒：面色苍白、心率增快、血压升高、全身肌肉紧束感压迫感、肌束震颤等。震颤多自眼睑、面部、手指开始，逐渐发展至全身。晚期可表现为抑制，四肢肌力减退、呼吸肌麻痹并可致周围性呼吸衰竭。心律失常、心衰、休克等烟碱样症状。全血胆碱酯酶活力30%～50%。

（3）重度中毒：头晕、头痛、乏力、烦躁不安、精神恍惚、惊厥、意识障碍以致昏迷（乙酰胆碱积聚脑内、脑水肿），呼吸中枢抑制或衰竭等神经系统症状。全血胆碱酯酶活力30%以下。

（4）局部病变：皮肤接触后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

（5）中间综合征：急性中毒2～7d后，即在急性期之后和迟发性神经病发生之前，出现肢体近端肌肉及呼吸肌无力为特征的表现。

（6）迟发性神经病变：中毒1～3周后感手脚发麻、疼痛，下肢运动力减弱，呈对称性弛缓性瘫痪。四肢皮肤呈手套、袜套样分布性痛触觉减退，下肢肌张力、肌力及腱反射减退，病理征阳性。

2．辅助检查

（1）全血胆碱酯酶活力测定：有机磷中毒时表现为全血胆碱酯酶活力下降。正常人血胆碱酯酶活力值为100%，轻度中毒50%～70%；中度中毒30%～50%；重度中毒30%以下。全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，对中毒程度轻重、疗效判断和预后估计极为重要。

（2）有机磷的检测：血清肌红蛋白和肌酸激酶同步升高，而胆碱酯酶活力下降。

（3）心电图检查：可见多种形式的心律失常。出现Q－T间期延长伴尖端扭转型室性心动过速时，称为“第三时相毒性”，临床可表现为猝死，病死率极高。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即离开现场，呼叫“120”急救系统，同时脱去患者污染衣物（含内衣），用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

（2）有条件者肌内注射阿托品0．5～1mg，重症者静脉注射阿托品5～10mg。

（3）迅速护送到上级医院，途中保持呼吸道通畅，监测心率、血压、呼吸并记录。

2．二级处置　在一级处置方法基础上做以下处理。

（1）少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小，无全身中毒症状者，可用0．5%～1%阿托品滴眼。

（2）抗胆碱药阿托品的应用。

①轻度中毒：阿托品1～2mg肌内注射或静脉注射，每1～2小时1次，不强调“阿托品化”，用药2～3次后改为口服0．3～0．6mg，2～3／d。

②中度中毒：2～4mg静脉注射，15～30min　1次。

③重度中毒：5～10mg静脉注射，15～30min　1次。达“阿托品化”后改为维持量治疗。

④阿托品维持量用药时间一般为：轻度1～2d；中度2～3d；重度者3～5d或更长时间。

（3）洗胃：先将胃内容物抽净，每次注入洗胃液300～500ml，洗胃液总量为1万至3万ml，直至抽出的胃液清亮无有机磷气味。第一次洗胃后保留胃管，5～6h后可重复洗胃，全病程共洗胃2～5次，水温在37℃左右。无法用胃管洗胃时可做胃造瘘置管洗胃。洗胃液可用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（此时硫酸忌用）。

（4）胆碱酯酶复能药：急性有机磷中毒时，应及早、足量应用胆碱酯酶复能药。

①氯磷定：轻度中毒，首剂0．5～0．75g，稀释后缓慢静脉注射；中度中毒0．75～1．5g，稀释后缓慢静脉注射；重度中毒1．5～2．0g，稀释后缓慢静脉注射，30～60min后根据病情重复首次剂量的一半。以后需要时，轻度中毒2h后重复1次；中度中毒0．5g，稀释后缓慢静脉注射，每2小时1次，共3次；重度中毒0．5g，每半小时静脉滴注，6h后如病情显著好转，可停药观察。

②碘解磷定：轻度中毒，首剂0．4g，稀释后缓慢静脉注射；中度中毒0．8～1．2g，稀释后缓慢静脉注射；重度中毒1．0～1．6g，稀释后缓慢静脉注射，0．5h后可视情况重复0．6～0．8g　1次。以后轻度中毒必要时2h后重复1次；中度中毒0．4～0．8g，稀释后缓慢静脉注射，每2小时1次，共3次；重度中毒每小时0．4g，静脉滴注，6h后如好转，可停药观察。

③双复磷：轻度中毒，首剂0．125～0．25g，肌内注射，必要时每2～3小时重复1次；中度中毒0．5g，肌内注射或稀释后静脉注射，2～3h后可重复0．25g；重度中毒0．5～0．75g，稀释后静脉注射，0．5h后可重复0．5g。以后轻度中毒0．25g，酌情用药1～3次；中度中毒0．25g，每2～3小时给药1次，共2～3次。

（5）解磷注射液：每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg。轻度1／2～1支；中度1～2支；重度2～3支。中、重度中毒者需加用阿托品和氯解磷定等。

（6）吸氧、输液、利尿、脱水、留置导尿。

7．密切观察病情变化，严防病人病情“反跳”，随时做好抢救“中间综合征”的准备，例如呼吸机准备等。

8．病情严重者转送到上级医院。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置。

（2）全血胆碱酯酶活力测定，严重中毒者心电图监护。有条件者进行肌红蛋白和肌酸激酶及其他心肌酶检测、动脉血气分析。

（3）对症治疗：有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用机械通气。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水药和糖皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。危重患者可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7d。

（4）有条件者可行血液灌流与换血疗法。

二、毒鼠强中毒

【病情分析】　毒鼠强中毒是指服用、误用或误服毒鼠强，或因职业原因接触毒鼠强后通过口腔和咽部黏膜迅速吸收或经胃肠道、呼吸道吸收（不易经完整的皮肤吸收），导致惊厥和脑干刺激作用，出现阵挛性惊厥等中毒症状。

1．临床表现

（1）急性口服中毒潜伏期：10～30min，可无症状。

（2）轻度中毒：头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感。

（3）重度中毒：突然晕倒，癫样大发作。发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。可因剧烈抽搐，导致呼吸衰竭死亡。

（4）致死量中毒：迅速死亡。

2．辅助检查

（1）薄层层析法和气相色谱分析，检出血、尿及胃内容物中的毒物成分。

（2）心电图：中毒性心肌炎可有不同程度窦性心动过缓和STT改变发生。

（3）脑电图：显示不同程度异常，类似一般癫大发作，病情好转后可恢复正常。

（4）血清酶学改变：部分病人有不同程度血清心肌酶升高。

（5）病理学改变：有的病人肝肿大触痛，肝活检主要为肝细胞变性和脂肪浸润，伴间质炎。

【处置策略】　目前无特效解毒药。

1．一级处置

（1）呼叫“120”急救系统。

（2）抗惊厥：地西泮（安定）5～10mg肌内注射，用时注意呼吸抑制。

（3）保持呼吸道通畅，立即护送上级医院，途中监测心率、血压、呼吸，并记录。如呼吸、心跳停止，立即施行心肺复苏术。

2．二级处置

（1）在一级处置方法基础上做以下处理。

（2）口服中毒者及时彻底催吐、洗胃及导泻，并在惊厥发作前用0．05%高锰酸钾溶液或清水洗胃。如已出现惊厥，洗胃应在惊厥得到控制后方可进行，此时禁止催吐。清水洗胃后胃管内注入活性炭50～100g吸附毒物或用20%～30%硫酸镁导泻。

（3）止痉治疗：地西泮（安定）静脉注射或静脉滴注，每分钟不超过5mg，24h总量不超过100mg；或用苯巴比妥钠0．1g，肌内注射或静脉注射；注意呼吸抑制。氯丙嗪和哌替啶（度冷丁）应慎用。

（4）脱水药：20%甘露醇溶液125ml快速静脉滴注，必要时24 h内可用2～4次，在二次给药期间可静脉注射50%葡萄糖溶液60～100ml（注意血糖）。利尿药：呋塞米（速尿）20～40mg肌内注射或静脉注射，2～4／d。

（5）检查血常规、尿常规。

（6）置患者于安静、较暗的环境中，尽量减少刺激。呼吸困难时应立即吸氧，并保持呼吸道通畅。严重中毒者应立即转送到上级医院。

3．三级处置

（1）同二级处置的处理。

（2）心电图、脑电图检查及血清心肌酶测定，严重中毒者行心电图监护。

（3）能量合剂：三磷腺苷（ATP）20～40mg、细胞色素C　15～30mg、辅酶A　50～100U、维生素B6100mg、10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，以改善脑细胞代谢，促进神经细胞功能恢复。可输少量鲜血。

（4）保护脑、心、肝功能：发生脑水肿时应及时给予降颅内压措施。注意全身情况，纠正水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱。

（5）合理氧疗：可用常压面罩吸氧，最好用高压氧。

（6）有条件者可行血液灌流。

（7）肾上腺糖皮质激素：早期、适量、短程应用。地塞米松每日30～60mg或氢化可的松每日200～400mg（宜选用氢化可的松琥珀酸钠）加入5%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注。

（8）防治并发症，防止感染，预防压疮的发生。

三、氟乙酰胺中毒

【病情分析】　氟乙酰胺中毒是指因职业原因接触氟乙酰胺或误服或误食由本品毒死的畜肉后，氟乙酰胺经消化道、皮肤、呼吸道吸收，出现以神经系统症状为主要表现的一系列中毒症状。

1．临床表现

（1）急性口服中毒潜伏期：一般为10～15h，严重中毒病例可在30min至1h内发病。

（2）轻度中毒：头晕、恶心、食欲缺乏、流涎、口渴、无力、四肢麻木、易激动等。

（3）中度中毒：头痛、心慌、心动过速、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、呕吐、可出现血性呕出物、上腹部烧灼感、肌束震颤。

（4）重度中毒：出现不同程度意识障碍及全身阵发性、强直性抽搐，反复发作，部分患者可有谵妄、语无伦次，常导致呼吸衰竭而死。

（5）致死量中毒：迅速死亡。

2．辅助检查

（1）心电图：显示Q－T间期延长、ST－T改变。

（2）实验室检查

（1）血氟、尿氟含量增高。

（2）血钙降低。

（3）口服中毒患者，从呕吐物或洗胃液中检测出氟乙酰胺。

【处置策略】

1．一级处置

（1）呼叫“120”急救系统。

（2）更换受污染衣服。皮肤污染者，用清水彻底清洗。

（3）控制抽搐发作：地西泮5～10mg肌内注射。

（4）保持呼吸道通畅，立即护送上级医院。

2．二级处置。

（1）同一级处置处理。

（2）口服中毒者立即催吐，继之用1：5000高锰酸钾溶液或清水彻底洗胃，再用硫酸镁或硫酸钠20～30g导泻。为保护消化道黏膜，洗胃后口服牛乳或生鸡蛋清或氢氧化铝凝胶。

（3）解毒药的应用：乙酰胺是氟乙酰胺中毒的特效解毒药，2．5～5．0g深部肌内注射，每6～8小时一次，连用5～7d。首次给全日量的一半效果更好，重症者给5～10g。乙酰胺对组织刺激性大，与2%普鲁卡因溶液混合后注射，可减轻注射局部疼痛。在中毒后7d内使用都有一定效果。在没有乙酰胺的情况下，可用无水乙醇5ml溶于100ml葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2～4次。

（4）止痉治疗：重点是控制抽搐发作，地西泮（安定）静脉注射或静脉滴注，每分钟不超过5mg，24h总量不超过100mg，用时注意呼吸抑制。苯巴比妥钠0．1g，肌内注射或静脉注射5min左右。

（5）利尿药：呋塞米（速尿）20～40mg肌内注射或静脉注射，2～3／d。

（6）防治脑水肿：及时给予降颅内压措施。

（7）其他支持治疗：心肌损害者用1，6－二磷酸果糖10g静脉滴注，或用能量合剂。

（8）保护肝功能，预防并发感染，维持水电解质、酸碱平衡等。

（9）吸氧，并保持呼吸道通畅，必要时行气管内插管，呼吸机机械通气。

（10）置患者于安静、较暗的环境中，尽量减少刺激。血常规、尿常规及肝肾功能等化验检查。严重中毒者立即转送上级医院。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。

（2）氧疗：可用常压面罩吸氧，最好能用高压氧。

（3）注意全身情况，防治水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（4）完善相关检查：心电图检查严重中毒者行心电监护。有条件者行血氟、尿氟、血钙、血酮含量测定，口服中毒患者宜行呕吐物或洗胃液氟乙酰胺检测及动脉血气分析。

四、有机氮类杀虫剂中毒

【病情分析】

1．轻度　嗜睡、头痛、头晕、心悸、恶心、倦怠无力和皮肤黏膜轻度发绀。局部皮肤黏膜：烧灼、刺痒、疼痛、红色丘疹。

2．中度　浅昏迷，皮肤黏膜明显发绀。部分患者伴有发热、血压降低或升高、心动过速、心律失常等。

3．重度　昏迷、抽搐、瞳孔扩大、肺底湿啰音、血压下降，甚至呼吸衰竭和循环衰竭，少数患者可发生急性肾衰竭、上消化道出血、溶血性贫血、弥散性血管内凝血。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即呼救，拨打“120”。

（2）将患者置于空气新鲜且通风良好的环境中；患者去枕平卧，头偏向一侧，清除口鼻腔异物。高流量吸氧（＞10L／min）；加强护理，注意保暖。

（3）经皮肤中毒者，立即脱去污染衣物，用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗污染的皮肤。

2．二级处置

（1）同一级处置方法。

（2）口服中毒者

①催吐、洗胃。

②导泻：用硫酸钠20～30g加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml口服或洗胃后由胃管注入进行导泻。

（3）导尿，尤其是昏迷患者。

（4）特效疗法。

①亚甲蓝（美蓝）治疗：亚甲蓝1～2mg／kg（10%美蓝溶液1～2ml）稀释后静脉缓慢注射，必要时30min后可重复用半量；或用50ml加入5%葡萄糖溶液250～500ml静脉滴注。大剂量（10mg／kg）则效果相反，产生高铁血红蛋白。先天性6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。使用亚甲蓝时需用小剂量。

②高渗葡萄糖液和大剂量维生素C治疗：维生素C具有较强的还原作用，可用于轻症的高铁血红蛋白血症。用50%葡萄糖溶液60～100ml加维生素C1～2g静脉注射，或维生素C3～5g加入10%葡萄糖溶液500～1　000ml静脉滴注，可降低高铁血红蛋白浓度。

（5）输液治疗：在输液和利尿的同时，输入5%碳酸氢钠溶液125～250ml碱化尿液。若快速（60～100滴／min）补液时，血压仍低于90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理盐水100ml以20滴／分左右的速度开始静脉滴注，调节输液的速度，以维持正常血压（＞90／60mmHg）。

（6）对症治疗：若出现血尿，可肌内或静脉注射酚磺乙胺（止血敏）每次0．25～0．5g，2～3／d，或肌内注射卡巴克洛（安络血）每次5～10mg。必要时静脉注射地塞米松每日10～30mg。

（7）若症状无好转或呼吸抑制加重，转上级医院治疗，途中吸氧并注意观察病人的神志、血压、呼吸、脉搏等，保持呼吸道通畅。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。

（2）根据生化检查结果，进一步调节水电解质、酸碱平衡。

（3）输血、换血疗法。

①如发绀严重，可输新鲜全血。

②换血疗法：即先除去含有毒物的部分血液，然后输入同等数量的新鲜全血，通常在20～30min换血500ml。

（4）呼吸支持治疗

①尼可刹米（可拉明）：皮下注射、肌内注射或静脉注射，每次0．25～0．5g，1～2h重复使用，每次极量不超过1．25g。

②洛贝林（山梗菜碱）：静脉注射，成人每次3mg，必要时间隔30min重复使用，每日总量不超过6mg。皮下注射或肌内注射每次8mg。

（5）若发生呼吸衰竭，立即行气管插管进行机械通气治疗。

五、拟除虫菊酯剂中毒

常见的拟除虫菊酯类农药有：敌杀死、速灭杀丁、除虫精等。

【病情分析】

1．轻度　接触农药后数小时内，出现头痛，头晕，恶心、呕吐，食欲缺乏；全身乏力，心悸，多汗。局部皮肤黏膜出现烧灼、刺痒、疼痛、红色丘疹。

2．中度　除上述症状外，出现嗜睡、流涎、四肢肌肉震颤、胸闷、心律失常以及肺部啰音。

3．重度　患者昏迷、抽搐、角弓反张、发绀、呼吸困难、肺水肿。

【处置策略】

1．一级处置

（1）将患者置于空气新鲜且通风良好的环境中，患者去枕平卧，头偏向一侧，清除口鼻腔异物。有条件的吸氧，加强护理，注意保暖。

（2）经皮肤中毒者立即脱去污染衣物，用肥皂水或2%～4%的碳酸氢钠溶液清洗污染的皮肤。

（3）立即呼救，拨打“120”。

2．二级处置

（1）同一级处置处理。

（2）口服中毒者

①催吐、洗胃。

②导泻：用硫酸钠20～30g加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml口服或洗胃后由胃管注入进行导泻。

（3）导尿：尤其是昏迷患者必须导尿。

（4）输液治疗：在5%葡萄糖注射液500ml中加入维生素C 3～5g、维生素B6200～300mg静脉滴注，必要时加入地塞米松每日10～30mg。若快速（60～100滴／min）补液时，血压仍低于90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理盐水100ml以20滴／min左右的速度开始静脉滴注，调节输液的速度，以维持正常血压（＞90／60mmHg）。

（5）对症治疗

①抗流涎：流涎明显可用阿托品0．5～1mg静脉注射或肌内注射，不可过量，以免加重抽搐，更不能阿托品化。禁用胆碱酯酶复能药。

②镇静、解痉：肌内注射地西泮（安定）5～10mg或苯妥英钠0．1～0．2g，注意对呼吸的抑制。

（6）若症状无好转或呼吸抑制加重，在用面罩辅助呼吸的同时转上级医院治疗。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。

（2）根据生化检查结果，调节水电解质、酸碱平衡。病情严重者，可考虑做腹膜透析治疗或血液灌流／灌注治疗。若发生呼吸衰竭，立即行气管插管进行机械通气治疗。