泌尿生殖系统创伤

泌尿生殖系统创伤常源自胸部、腹部、盆部及会阴部创伤；创伤部位最常见为男性尿道，其次为肾和膀胱，输尿管和生殖系统少见。

【病情分析】

1．肾脏损伤

（1）临床表现：肾脏损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾脏损伤的症状不易被察觉。其主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

①休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。

②疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。

③血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。

④发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

⑤腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。

（2）辅助检查

①实验室检查：尽早收集尿液标本，做尿常规检查，以免贻误诊断。尿中含多量红细胞，血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。

②影像学检查：早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除须紧急手术者外，有选择地应用以下检查。

B超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，并有助于了解对侧肾情况。

CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。

排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂做静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。

2．输尿管损伤

（1）临床表现

①血尿：常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。

②梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。

③尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒战、高热。

④尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。

（2）辅助检查：在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况。及时明确诊断并做正确处理，后果多良好。

手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。术中或术后做膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂外溢。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。B超可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。

3．膀胱损伤

（1）临床表现：膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而看其特殊的表现。

①腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。

②休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常发生休克。

③血尿和排尿困难：有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时，或尿外渗到膀胱周围、腹腔内，则无尿液自尿道排出。

④尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。

（2）辅助检查

①体格检查：病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，则兼有后尿道损伤的症状和体征。

②导尿试验：膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。

③腹部X线平片：可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注入15%泛影葡胺300ml，拍摄X线前后位片，抽出造影剂后再摄X线片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的X线片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。

4．尿道损伤

（1）前尿道损伤

①临床表现

疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，排尿时尤为剧烈。

尿道出血：可见尿道口处滴血。尿液可为血尿。

排尿困难：尿道挫裂伤时常发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

尿外渗：尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。如开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿瘘。

局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

②辅助检查

导尿：导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌操作下，如能顺利插入导尿管，说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管，应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。如一次插困难，不应勉强反复试插，以免加重创伤和导致感染。

X线检查：尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫伤则无外渗征象。

（2）后尿道损伤

①临床表现

疼痛：下腹部疼痛，局部肌紧张，并有压痛。

休克：常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。

排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留。

尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。

尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出。

②辅助检查

直肠指检：可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。

X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。

【处置策略】

1．一级处置

（1）呼叫“120”急救系统。

（2）严格制动。

（3）严密观察血压、脉搏，有休克症状者给予抗休克治疗，快速输液，补足血容量，维持血压平稳。

（4）止血、包扎。阴茎离断者应低温保存断端，迅速送上级医院，为行断端再植术创造条件。

（5）迅速护送上级医院，途中监测血压、脉搏及尿量，并做记录。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）常规检查：血常规、尿常规，双肾、输尿管、膀胱B超，腹部平片（见前述）。

（3）留置导尿，记录24h尿量，观察每次的尿色；尿道创伤患者，试插留置导尿管，如失败，则行耻骨上膀胱穿刺造口术，力戒患者自行排尿。具体方法为：患者取平卧位，取下腹部耻骨联合上方一横指正中处为穿刺点，常规消毒后以0．2%利多卡因注射液逐层浸润麻醉，先做一皮肤小切口，以套管针向后下方刺入膀胱，有尿液流出后，拔出针芯，将导管经套管送入膀胱，拔出套管，妥善固定导管。

（4）必要时行诊断性腹穿。

（5）抗休克治疗，维持生命体征平稳。根据失水及心脏情况每日补液2000～3000ml。

（6）止血：立止血1　000U静脉注射或肌内注射，酚磺乙胺（止血敏）1．0～2．0g、维生素K110～30mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml中静脉滴注。

（7）抗生素应用：可选用青霉素钠，经皮试阴性后以青霉素钠480万U加入100ml生理盐水中静脉滴注，2／d；或注射用头孢唑啉钠（先锋霉素Ⅴ）皮试阴性后，3g加入100ml生理盐水中静脉滴注，2／d。

（8）肌内注射精制破伤风抗毒素。

（9）转送上级医院。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置方法。

（2）腹部CT，必要时进行肾动脉造影，静脉肾盂造影、肾图等检查，以进一步明确诊断。

（3）专科手术治疗。