糖尿病昏迷

糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症，病死率很高，临床常见类型有糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症酸中毒、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。以前两者较为常见。

【病情分析】

1．临床表现

（1）糖尿病酮症酸中毒

①糖尿病症状加重和胃肠道症状：病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻。随病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。

②酸中毒大呼吸和酮臭味：又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大。重度糖尿病酮症酸中毒，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。

③脱水和（或）休克：中、重度糖尿病酮症酸中毒病人常有脱水症状和体征。患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。

④意识障碍：早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。

（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷

①病史：多发生在50～70岁，有糖尿病、心脏病史；约90%患有肾脏病变。多为2型糖尿病；偶可发生于皮质醇增多症、肢端肥大症等伴糖尿病的病人。病人在发病前数日至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。

②脱水及周围循环衰竭：病人常有严重的脱水征，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，舌干并可有纵行裂纹。患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全，直立性低血压，站立后收缩压较平卧时低3kPa（10mmHg）以上。

③神经系统症状和体征：约半数病人意识模糊，可有癫大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴宾斯基征阳性和中枢发热等。

④伴发症状：患者可有高血压、肾脏病、冠心病等原有疾病表现；肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现；以及脑水肿、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和（或）败血症。

（3）糖尿病乳酸性酸中毒

①症状：本症发病较急，无特异性症状（或体征）。临床表现常被原发或诱发病的症状所掩盖，以致造成误诊或漏诊。轻症者症状不明显，中症及重症者可有疲乏无力、恶心、厌食、腹泻、上腹痛等，进而困倦、嗜睡、意识朦胧、昏睡、昏迷，乃至休克。

②体征：常无特异性。轻症可能仅有呼吸稍深快，中症及重症则表现为呼吸深大而不伴酮臭味，严重者昏迷、休克、血压和体温下降。

2．辅助检查

（1）糖尿病酮症酸中毒

①血糖和尿糖：血糖一般在16．65～27．75mmol／L（300～500mg／dl），个别人血糖不高，出现所谓正常血糖性酮症酸中毒，病人多为年轻的使用胰岛素治疗的糖尿病患者。当患者有显著的高三酰甘油血症时，血糖亦可假性正常。尿糖定性多为（）～（）。定量多在2%～8%。当肾功能受累严重而肾糖阈升高时，尿糖可减少乃至阴性。尿常规可出现蛋白尿和管型尿。

②尿酮和血酮：血酮体可比正常增高100～200倍，多在1000mg／L以上。尿酮可用试纸或酮体粉测定，将尿液覆盖酮体粉后观测颜色变化，半分钟内出现玫瑰紫色为强阳性，1min内出现为阳性，2min内出现为弱阳性，2min以上方出现则无临床意义。

③血电解质和尿素氮：钠、氯常低，由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常、偏低，也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少。尿素氮多升高。

④酸碱失衡：DKA时的酸中毒多属代谢性高阴离子间隙（AG）性酸中毒。血二氧化碳结合力（CO2CP）及pH下降，剩余碱水平下降。

⑤血常规检查：粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反映血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。

⑥尿常规检查：可有泌尿系感染表现。

⑦血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。

⑧X线胸透：有利于寻找诱发或继发疾病。

⑨心电图：有利于寻找诱因（如心肌梗死），可帮助了解血钾水平。

（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷

①血糖和尿糖：血糖多超过33mmol／L（600mg／dl），尿糖强阳性。

②血电解质：一般情况下，血钠正常或升高，也可降低；血钾正常或降低，也可升高；总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。

③血尿素氮和肌酐：常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。

④血浆渗透压：显著升高是高渗性非酮症糖尿病昏迷的重要特征和诊断依据。有效血浆渗透压常高于320mmol／L。

⑤酸碱失衡：约半数病人有轻度或中度代谢性、高阴离子间歇酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右，血［HCO3－］多高于15mmol／L，pH多高于7．3。

⑥血酮体和尿酮体：血酮体多正常或轻度升高，定量测定多不超过50mg／dl，用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者。尿酮多阴性或弱阳性。

⑦其他：血白细胞计数常增高，可达50×109／L；血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。此外，不少患者可有尿常规、血和尿培养、胸部X线片和心电图等改变。

（3）糖尿病乳酸性酸中毒

①尿糖和尿酮体：（－）～（＋）。

②血浆渗透压：正常范围。

③血pH明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol／L以下；阴离子间隙扩大，可达20～40mmol／L。

④血乳酸水平：显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol／L。

【处置策略】

1．一级处置

（1）了解糖尿病史、近期用药史，有无感染、应激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。

（2）查体：注意意识状况，呼吸有无烂苹果味，有无深大呼吸，有无脱水及程度、有无病理征等以及血压、心律等生命体征。

（3）立即拨打120急救电话，转往有化验和救治条件的医院诊治。

2．二级处置

（1）对临床原因不明的急性昏迷者应检验血糖、尿糖、尿酮体及血、尿常规，有条件时应检验血电解质、肾功能及血气分析等项目。

（2）根据临床特征和所做检验结果，做出初步诊断。

（3）对高度可疑糖尿病酮症酸中毒的病人，可用生理盐水500～1000ml，1～2h内静滴完；有血糖检查条件时可在监测血糖的情况下使用胰岛素，剂量为每小时2～8U（一般按每小时每千克体重0．1U推算，即成人4～6U／h，重症可用至6～12U／h）持续静脉滴注；当病人血糖下降至≤13．9mmol／L（250mg／dl）时，将生理盐水改为5%葡萄糖溶液（或葡萄糖盐水），胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为（2～4）∶1（即每2～4g糖给胰岛素1U，相当于5%葡萄糖每500ml加胰岛素6～12U）继续静脉滴注；昏迷者在苏醒后，要鼓励口服液体，渐减少输液量，较为安全。

（4）对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，转院前可先静滴生理盐水1　000～2　000ml，如无心力衰竭表现可在2h内输入，其中加入胰岛素剂量约为酮症酸中毒的1／2。在使用过程中，每2小时须测血糖1次以便及时调整胰岛素用量。若血糖已降至16．7mmol／L（300mg／dl），改用5%葡萄糖溶液加胰岛素6～8U维持，以免发生低血糖。并应及时酌情补钾。应及时转往有条件的上级医院，并有医务人员携抢救设备护送。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。并注意详询病史，系统查体。

（2）完善实验室检查，除血糖、酮体，尿糖、酮体，血、尿常规检查外，应做血电解质，血气分析，血浆渗透压，血乳酸及肝、肾功能等检查。中年以上昏迷病人除详查神经系统体征外，应急查CT，除外脑血管意外。必要时做B超、血清胰岛素测定、激素水平检测等。并根据病史、临床特点、实验室检查结果进行分析，做出诊断及鉴别诊断。

（3）糖尿病酮症酸中毒治疗如下：

①补液：病人确诊后即开始静滴生理盐水，输入液体的量及速度应根据病人脱水程度、年龄及心脏状态而定。一般每日总需要量按病人体重的10%估算。无心力衰竭者首剂在2h内滴注生理盐水1000～2000ml，第2至第6小时输入1000～2000ml，第1个24h输液总量4000～6000ml，严重失水者可达6000～8000ml。补液后尿量应在每小时1000ml以上，如仍尿少，表示补液不足或心、肾功能不佳，应加强监护，据病情调整。昏迷者在苏醒后，要鼓励口服液体，渐减少输液，较为安全。

②胰岛素的应用：早期胰岛素剂量为0．1U／（kg·h），即每小时2～8U加入生理盐水内持续静滴，可加用首次负荷量10～20U静脉注射，2h后查血糖，如血糖下降＜30%滴注前水平，可将胰岛素剂量加倍；对重症可用胰岛素6～12U；如下降＞30%，则按原剂量继续滴注，直至血糖下降为≤13．9mmol／L（250mg／dl）后，转下阶段治疗。如血糖≤8．33mmol／L（150mg／dl）时，应减量使用胰岛素。当病人血糖下降至≤13．9mmol／L时，将生理盐水改为5%葡萄糖溶液（或葡萄糖盐水），胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为（2～4）g∶lU继续点滴，使血糖维持在11．1mmol／L左右，酮体（－），尿糖（＋）时，可过渡到平日治疗剂量，但在停止静脉滴注胰岛素前1h，酌情皮下注射胰岛素一次，以防血糖的回跳。儿童剂量按0．1U／（kg·h）计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时，胰岛素的用量前4h平均为40～50U，第1日的总量平均为100U左右。

③补钾：酮症酸中毒者须补充钾，尤其是在肾功能障碍或无尿时，一般在开始静脉滴注胰岛素2～4h进行补钾。血钾为4．0mmol／L时，每小时补氯化钾1g；血钾为3mmol／L时，每小时补氯化钾1．5～2．0g，血钾达5．5mmol／L时，暂不补为宜，但每小时补钾量最好不超过20mmol／L（相当10%氯化钾10～15ml），24h总量为6g左右。使用时应随时进行血钾测定和心电图监护。如能口服，用肠溶性氯化钾1～2g，每日3次。用碳酸氢钠时，由于它有促使钾离子进入细胞内的作用，故在滴入每5%碳酸氢钠150～200ml时，应加氯化钾1g。

④纠正酸中毒：酸中毒大多可在输注胰岛素及生理盐水后得到纠正。当pH＜7．1或CO2CP＜7mmol／L或［HCO3］＜10mmol／L时需用碱，首剂可用5%碳酸氢钠2．5ml／kg。

⑤消除诱因，积极治疗并发症：对心力衰竭、心律失常、心脏停搏、严重感染等，都须积极治疗。此外，对病人应用鼻导管供氧，严密监测神志、血糖、尿糖、尿量、血压、心电图、血气、血浆渗透压、尿素氮、电解质及出入量等，以便及时发现病情变化，及时予以处理。

（4）高渗性非酮症糖尿病昏迷

①补液：一般先输等渗液，防治因渗透压下降过快而引起的脑水肿，也不易发生溶血反应。低渗液（0．45%～0．6%氯化钠溶液）仅在用等渗液血压上升后，血浆渗透压仍不下降的情况下予以考虑，或血压正常而血钠＞150mmol／L时使用，24h用量以不超过1　000ml为宜。如病人出现休克或收缩压持续＜80mmHg时，除输等渗液外，应间断输入血浆或全血。若血浆渗透压＜330mOsm／L均应输入等渗液。

输液量可按病人体重的10%～12%计算。输液速度一般按先快后慢的原则进行，最初2h输1000～2000ml，12h输总量的1／2加上当天的尿量，其余在24h内输完，若输液后4～6h仍无尿，可给呋塞米40mg。此时应特别注意老年人的心功能，要严密观察静脉充盈情况，肺底部啰音的变化、尿量等，必要时须做血流动力学监测。病人清醒后，最好将总量的1／2进行鼻饲或口服。

②胰岛素治疗：本症对胰岛素较敏感，胰岛素用量不宜过大，剂量约为酮症酸中毒的1／2。在使用过程中，每2h须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量。若血糖已降至16．7mmol／L（300mg／dl），改用5%葡萄糖溶液加胰岛素6～8U维持，以免发生低血糖。

③及时补钾：高渗性昏迷病人在大量补液和注射胰岛素后，容易出现低钾，有时会出现心律失常、肢体瘫痪等症状，故应及时酌情补钾。尿量正常后，仍须每日静脉滴注或口服肠溶性氯化钾3～6g。

④积极治疗并发症：如严重感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓塞性疾病，应严密监护。给氧、物理降温及昏迷护理等也很重要。

（5）糖尿病乳酸性酸中毒

①补液扩容：是治疗本症重要手段之一。最好在中心静脉压（CVP）监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

②补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，二氯醋酸可纠正乳酸性酸中毒，并在一定程度上抑制乳酸的生成。如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷（THAM），注意不可漏出血管外；美蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

③补充胰岛素：糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

④血液透析：用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是降糖灵引起的乳酸性酸中毒患者。

⑤其他：注意给病人有效吸氧；注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2小时监测血pH、乳酸和电解质。

⑥去除诱因：去除诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾，以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。