胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。十二指肠穿孔部位多在十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔部位多在小弯和胃窦部。

【病情分析】

1．临床表现

（1）病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状，骤然发生剧烈刀割样上腹部疼痛，并迅速向全腹扩散。

（2）症状：突发上腹部刀割样剧痛，迅速向全腹扩展，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现发热。有早期休克表现，如面色苍白、出冷汗、脉搏快、呼吸急促、血压下降等。

（3）查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但压痛仍以上腹为重；有反跳痛，腹肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。

2．辅助检查　X线透视膈下可见游离气体。腹腔诊断穿刺抽出胃内容消化液。

【处置策略】

治疗原则：禁食、胃肠减压、抗感染，手术治疗为主。

1．一级处置　怀疑本病者应立即转送乡卫生院及县医院治疗，途中应有专人护送，同时禁食禁水，半卧位，如有休克表现应立刻绐予抗休克治疗，每10～15min测量一次血压、心率。

2．二级处置

（1）完善辅助检查：立位X线透视或摄片发现膈下游离气体可以确诊有穿孔；血生化、腹部B超检查排除其他急腹症，如胆囊炎、胰腺炎等。

（2）立即采取急救治疗措施：患者取半卧位，禁食禁水，留置胃管，持续胃肠减压。立即建立通畅静脉通道，输液维持水电解质及酸碱平衡。如出现休克，则应采取抗休克措施。早期足量选用有效的广谱抗生素。

（3）经上述处理后立即准备手术。就地手术困难者可直接由专人护送至上级医院或专科医院。

（4）非手术治疗观察指征：①症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克症状者；②单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊48h腹膜炎局限者；③不伴有溃疡出血、幽门梗阻或可疑癌变者；④全身条件差，不能耐受手术者。

治疗6～8h病情无好转或加重，应立即行手术治疗。

3．三级处置

（1）基本救治同二级处置方法。

（2）保守治疗：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24h，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人可保守治疗。

①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退。

②输液以维持水电解质平衡并给予营养支持。

③全身应用抗生素控制感染。

④经静脉给予H2受体阻断药或质子泵拮抗药等制酸药物。非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗6～8h后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。

（3）手术治疗：是胃、十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法，根据病人情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。

①单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间超出8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查，除外胃癌后方可进行修补。若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。

②彻底性溃疡手术：适用于病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8h内，或超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有休克、化脓性腹膜炎或合并有其他严重疾病者不宜。