得了阑尾炎哪个部位疼

急性阑尾炎是外科常见病，是最常见的急腹症，主要为阑尾腔内梗阻继发细菌感染所致。

【病情分析】

1．临床表现

（1）症状

①腹痛：腹痛开始于上腹部，逐渐移向脐部，6～8h后转移并局限在右下腹。少数病人发病开始即出现右下腹痛。

不同类型的阑尾炎腹痛表现不同。单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。

②胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。

③全身症状：发病早期乏力。炎症明显时出现中毒症状，心率增快，发热，体温达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

（2）体征

①压痛和反跳痛：压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时仍以阑尾所在位置的压痛最明显。反跳痛也称Blumberg征，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

②右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

2．辅助检查

（1）实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到（10～20）×109／L，可发生核左移。部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变。在生育期有闭经史的女病人，应检查血清B－HCG，以除外产科情况。

（2）X线腹部平片：可见盲肠扩张和气液平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断。

（3）B超检查：有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

（4）CT检查：可获得与B超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。

（5）在有条件的单位，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。

【处置策略】

治疗原则：抗感染，确诊后应尽快手术治疗。

1．一级处置　对于怀疑阑尾炎的患者，应尽早送上级医院手术治疗。腹痛严重时可用解痉药物山莨菪碱（654－2）10mg或阿托品0．5mg肌内注射。

2．二级处置

（1）完善辅助检查，包括血常规、腹部B超、X线腹部平片，同时初步判断阑尾炎病理分型，对于单纯型以外的其他各型急性阑尾炎，若就地手术困难者可在专人陪同下直接转送上级医院或专科医院。

（2）保守疗法。

①建立通畅有效的静脉通道，酌情补液。补液时注意水电解质、酸碱平衡：未查血糖前最好不要用含糖液体，尤其是老年患者；无尿患者不要补钾；肠梗阻患者不能输血。

②应用止痛药：急性腹痛在未明确诊断之前禁用吗啡、哌替啶等镇痛药，以免掩盖症状、延误诊治。在排除肠梗阻的情况下，可以选用解痉类止痛药，如阿托品0．5mg或山莨菪碱（654－2）10mg，肌内注射，青光眼及前列腺肥大者禁用，必要时6h后可以重复1次。

③应用抗生素：抗生素一般选用针对革兰阴性杆菌的广谱抗生素联用抗厌氧菌抗生素，如喹诺酮类、氨基糖苷类、第二、三代头孢菌素、氨苄西林和甲硝唑。

④应用抑酸药：适用于胰腺炎、溃疡病及所有不明原因的上腹痛。具体可用雷尼替丁0．15g，静脉入壶，2／d，或0．15g，口服，2／d。

⑤对于穿孔、肠梗阻及明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压。仅适用于急性阑尾炎诊断尚未确定或有手术禁忌证的患者。平卧，有腹膜炎时用半卧位，流质清淡饮食，选择有效抗生素（见本章第一节）。

（3）在上述治疗过程中严密观察患者生命体征变化，有下列情况应立即转送或手术治疗：①脉搏加快，体温上升，呼吸急促；②腹痛加剧，范围扩大，腹肌紧张增加；③反复呕吐不止，局限包块扩大；④多次腹泻黏液样便，提示盆腔脓肿。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。

（2）手术治疗：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。

各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同：①急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片引流。③阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求做阑尾切除术，可给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。如肿块缩小、体温正常，可出院3个月后再行阑尾切除术。

（贾乘骐　孙振卿　崔　娜）